Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården

1. Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården Sven-Erik Ricksten, Thoraxanestesi och IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2. Systolisk dysfunktion ”Starling kurvan”

3. Systolisk dysfunktion. Relationen SVR - slagvolym.

5. Vasodilaterare och vitier: • Mitralisinsufficiens • Aortainsufficiens

6. Behandling av hjärtsvikt med inotropa läkemedel

7. Indikationer för inotrop behandling • Akut infarkt - kardiogen chock -utbredd myokard skada -VSD, papillarmuskel ruptur (MI) • Instabilt koronart syndrom - kardiogen chock • Akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt (ICM, DCM) • ”Bridge” till definitiv behandling -revaskularisering (PCI, trombolys, CABG) -hjärtkirurgi (VSD, MI) -transplantation • ”Myocardial stunning” efter revaskularisering • Postoperativ svikt efter hjärtkirurgi/transplantation • Septisk chock

9. Adrenalin Noradrenalin Isoprenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Fosfodiesteras hämmare amrinon milrinon enoximon Calcium sensitizers levosimendan Inotropa läkemedel

10. Noradrenalin Adrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Isoprenalin Levosimendan Milrinon vasokonstriktion vasodilatation Inotropa droger MAP = Cardiac output x system vaskulär resistans

11. Begränsande faktorer vid användning av katekolaminer • Parenteral administration • Nedreglering av beta o. alfa receptorer • Toleransutveckling • Takykardi, arytmier • Ökar ej överlevnad vid VK svikt

12. Levosimendan

13. Ca2+ (II) Binder till troponin-C i närvaro av Ca2+ Levosimendan Sensitiserar troponin-C för Ca2+

14. 100 100 75 75 50 50 25 25 0 0 Ökar kontraktiliteten utan att öka Ca2+ koncentrationen Twitch tension Calcium signal < 0.01 < 0.02 < 0.05  from control (%) ns 0.3 10 M 0.3 10 M levosimendan milrinone Ventricular muscle strips from patints with end-stage CHF n=9 / group Hasenfuss et al., Circulation 98:2141-2147, 1998

15. Hemodynamiska effekter av levosimendan Slawsky et al., Circulation 2000;102.2222-2227

17. 35 29 Dobutamin 23 22 25 Levosimendan 16 15 7 5 2 p=0.003 5 % -5 -3 p=0.048 -15 p=0.26 p=0.22 p=0.002 -12 -25 -26 -35 PCWP SV HR sBP CO Levosimendan vs. dobutamin

18. Levosimendan öppnar ATP-känsliga K+-kanaler • Terapeutiska effekter -Vasodilatation -Anti-ischemisk effekt (prekonditionering)

19. Koronarocclusion (60min.) reperfusion (3tim.) Kersten et al Anesth Analg 2000;90:5-11

20. 1.00 levosimendan 0.90 0.80 Probability of survival 0.70 dobutamine 0.60 Hazard ratio 0.57 (95% CI 0.34–0.95; p=0.029) 0.50 0 30 60 90 120 150 180 Days LIDO 180 dagars mortalitet, levosimendan vs.dobutamin

21. Kombination av inotropa läkemedel vid svår VK svikt: • Dobutamin (5-15µg/kg/min) • Dopamin (2.5-5µg/kg/min) • Milrinon 50µg/kg + 0.5µg/kg/min • Levosimendan (12µg/kg +0.1-0.2µg/kg/min) • Noradrenalin dopexamin

22. Inotrop behandling och monitorering • Artärnål -MAP (60-70 mmHg) • Swan-Ganz kateter -CVP, PCWP -Cardiac output (CI: 2.5l/min/m2) -SVO2 (50-60%) • Timdiures, s-kreatinin • Blodgas (pCO2, BE, laktat)

23. Övertrycksventilation och hjärtsvikt

24. Övertrycksandning och VK funktion • preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure )

25. Positive pressure ventilation and the Frank-Starling curve

26. Övertrycksandning och VK funktion • preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure ) • afterload minskar: LVSPtm = (LVSP - intrathor. pressure )

27. Spontanandning SAPtm = 100 mmHg ITP = 0 mmHg LVSPtm = 100 mmHg

28. Övertrycksandning SAPtm = 90 mmHg ITP = 10 mmHg LVSPtm = 90 mmHg

29. Afterload Positive pressure ventilation and the afterload-stroke volume rel.

30. Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Heart-lung interaction in LV failure

31. Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Negative intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Heart-lung interaction in LV failure

32. Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Positive intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Positive pressure ventilation Positive pressure ventilation in LV failure