1. Medikalisering – vad är det? 2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom

1. Skapar vården sjukdom?Om medikaliseringBirgitta Hovelius, Professor, distriktsläkareInstitutionen för kliniska vetenskaper i Lund (IKVL), Lunds universitet 1. Medikalisering – vad är det? 2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom 3. Hälsoparadoxen och förklaringsmodeller till skillnader i hälsa och sjukdom mellan kvinnor och män 4. Medikalisering av värk, trötthet och överansträngning 5. Att sälja sjukdom (disease mongering) och indikationsutvidgning (diagnostic bracket creep) 6. Patient-centrerad konsultation

2. 1. Medikalisering - definitioner • Begreppsnivå - ”nya” diagnoser pga farmakologisk och biomedicinsk utveckling ex: "östrogenbrist", ”utmattningssyndrom”, premenstruell dysfori (PMS/PMD), female sexual dysfunction (FSD) • Individnivå; patient-läkarrelationer – sociala, personliga problem definieras som medicinska ex: överansträngning pga arbete, hemförhållanden och fritidsaktiviteter = ”utmattningssyndrom” • Institutionell nivå - "diagnos" är nödvändig (i journalanteckningar och sjukskrivningsintyg) Enligt Conrad 1992

3. Slide 1 of 34

4. Varför är medikalisering/sjukliggörande ett problem? • Behandla/sjukskriva ”friska eller normala” personer – (Medicin till friska – en sjuk idé) • Icke-medicinska metoder nedvärderas • Vi ser oss själva som offer - ta inte makten själva över vår situation • Alla effektiva medicinska åtgärder har biverkningar ex läkemedel, sjukskrivning

5. Varför är medikalisering/sjukliggörande ett problem? • Politiska och sociala problem bör lösas med politiska och sociala metoder - inte medicinska • Läkare känner sig tvingade att ”lösa” problem som de inte kan lösa • En ökande andel av ett lands välstånd går till hälso- och sjukvård – denna ökning bör avbrytas

6. 2. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom Sigurdsson et al, Läkartidningen 2003 Figur 1. Den goda konsultationen bygger på ett harmoniskt möte mellan patient och läkare. Sigurdsson et al, Läkartidningen 2003

7. Allmänläkarens problem med ”riskepidemin” och ”nya” diagnoser och syndrom Sigurdsson et al, Läkartidningen 2003 Bentäthet Östrogen-behandling i klimakteriet Kolesterol FYSS ADHD hos vuxna BMI Social fobi Depression Vioxx Rökning Kardiovaskulära riskfaktorer Östrogenbrist Prehypertoni Riskbruk av alkohol Premenstruell dystrofi Utmattnings-syndrom? Ångestsyndrom Chlamydia Genetiska test STD prevention PSA

8. Ethical dilemmas 76% of adults 20-79 years “not healthy enough” Practical problems A theoretical contradiction Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they sustainable and responsible? A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23-65-7

10. 3. Hälsoparadoxen • Kvinnor lever längre än män, men … • Kvinnor söker läkare oftare än vad män gör • Kvinnor rapporterar besvär oftare än vad män gör • Kvinnors läkemedelsanvändning är större än mäns (värkmedel, psykofarmaka) • Kvinnors sjukfrånvaro är högre än mäns

11. Antal förlorade levnadsår per 1000 invånare i åldern 1-74 år Dödsorsak 1988-1992 1998-2002 Kvinnor Män Kvinnor Män Cancer 15 14 Hjärt-kärlsjukdomar 6 15 Skador/olycksfall 2 8 Självmord 3 6 Alkoholrelaterade sjukdomar 2 7 ¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨ Samtliga 40 74 33 56 Källa: Socialstyrelsen

12. Förklaringsmodeller till hälsoparadoxen • Biologiska/genetiska faktorer - biologiskt kön • Sociokulturella faktorer – genus Beteende/livsstil (ex rökning, alkohol) Konstruktioner av genus – ”doing gender” Relationer mellan kvinnor och män Maktförhållanden: underordning/dominans • Medikalisering och sjukliggörande (Skapar sjukvården sjukdom?)

13. Biologiska tolkningsmodeller – den starka kvinnokroppen • Kvinnokroppen mer ”hållbar”, ”slitstark” än manskroppen? (the grandmother theory) • Biologiskt arbete (att bära graviditeter, föda, amma) • Muskelmassa t ex nacke/skuldror ? • Könsskillnader i hjärnan ? • Biologiska skillnader kan vara förvärvade, t ex stresshormoner under dygnet • Biologin förändras över tid t ex kvinnors kroppsform (mer bukfetma hos kvinnor nu) • Värderingar av biologiska förhållanden

14. Negativ syn på biologiska förhållanden hos medelålders kvinnor • ”Glykogennivån sjunker vilket medför förlust av den normala (min kursivering) lactobacillfloran.” • ”…den normala (min kursivering) veckbildningen i slidan försvinner.” SBU: Behandling med östrogen, 2002

15. Konstruktioner av kön (”doing gender”, ”göra kön”, könsstereotypier) • Maskuliniteterprestationsinriktning oberoende självständighet förneka svaghet aggressivitet, tystnad • En frisk person • Femininiteter relationsinriktning beroende gemenskap acceptera svaghet oro, nedstämdhet • En ”nedstämd” person Värderingar av kön ”en flickaktig pojke” ”en pojkaktig flicka”

16. Relationer och maktförhållanden • multipla roller – oftast bra för kvinnors hälsa (och karriär) • arbetstid – samma för kvinnor och män i Sverige • obetalt arbete (33 t/v för kvinnor; 20 t/v för män) • relationsinriktat arbete och ansvar - bra för hälsan men …. ”tvingande lyhördhet” (enligt Carlstedt & Forssén) • betalt arbete - könssegregerad arbetsmarknad (horisontellt och vertikalt) - sämre klassificering av kvinnors yrken än av mäns - kvinnor går in i ”manliga” yrken, men män… • mäns våld mot kvinnor / sexuella trakasserier

17. Medikalisering och sjukliggörande • Kvinnor • Screening - cytologi, ultraljudsundersökning under graviditet, mammografi • Diagnoser – ex. PMS, premenstruell dysfori, ”östrogenbrist” /menopaus, ”fibromyalgi”, osteoporos, depression • Behandling – viktreduktion (tabletter/operationer), kosmetiska operationer, ”intimkirurgi”, p-piller, sjukskrivningar, ”motion på recept” • Män • Screening - prostatacancer (ej rekommenderat ännu) • Diagnoser – erektil dysfunktion, andropaus/hypogonadism, ADHD • Behandling – kosmetiska operationer, ”intimkirurgi”, (anabola steroider)

18. Klimakteriet/menopaus ”Kvinnor /i klimakteriet/ som söker för förebyggande behandling utan påtagliga aktuella symtom kan efter information om för- och nackdelar få hormonbehandling.” SBU 1996 ”Östrogen är faktiskt naturmedlet framför alla andra för oss kvinnor.” Professor i gynekologi/obstetrik 1996 ”SBU reviderar synen på östrogenbehandling i klimakteriet: Påtagligt ökad risk för blodpropp och bröstcancer.” Rubrik i Läkartidningen 2002 Hovelius B, Johansson EE (red). Kropp och genus i medicinen. Studentlitteratur 2004

19. Vad förklarade den överdrivet positiva inställningen till östrogenbehandling i klimakteriet (östrogenkatastrofen)? • Bristande vetenskaplighet inom medicinen • Epidemiologiska studier har varit vilseledande – ifrågasättande har ej uppmärksammats • Myter om klimakteriet, ”det goda östrogenet”, ”östrogenbrist”, ”substitutionsbehandling” • Biomedicinskt/gynekologiskt synsätt • Förskrivarintressen • Kommersiella krafter

20. Annons till allmänheten för SSRI-preparat i USA Festin K, Hovelius B. Premenstruellt dysforiskt syndrom – dold sjukdom eller säljande idé. Läkartidningen 2007

21. Figur 1. Artikel i Aftonbladet 26 april 2006 Festin K, Hovelius B. Premenstruellt dysforiskt syndrom – dold sjukdom eller säljande idé. Läkartidningen 2007

22. PMS/PMDD -förklaringsmodeller • Okänd orsak • Biologiska/medicinska orsaker(låg progesteron, hög östrogen, fallande östrogen, förändring östrogen-progesteron, ökad aldosteron, ökad renin-angiotensin aktivitet, ökad adrenal aktivitet, endogent endorfinbortfall, subklinisk hypoglykemi, centrala förändringar i katekolaminnivåer, prostaglandinsvar, B6 brist, för mkt prolaktin) • Primärt biologiskt men psykologiska pålagringar • PMDD - ”konstruerad sjukdom” – de psykiska besvären inlärda - resultat av kulturella föreställningar om kvinnors avvikande biologi och negativa uppfattningar om menstruationen Festin K, Hovelius B. Premenstruellt dysforiskt syndrom – dold sjukdom eller säljande idé. Läkartidningen 2007

23. Sandström L, Johansson E. Depression – en könad sjukdom i läkemedelsreklamen. Läkartidningen 2004;101:582-5

24. 4. Långvarig värk och trötthethos sjukskrivna kvinnor (n=125) • Kvinnorna var förvärvsarbetande - lägre tjänster – omvårdnad - ”slitsamt och lågavlönat” arbete • 74% av kvinnorna hade genomgått en eller flera operationer, särskilt gynekologiska (42%), ortopediska (29%) och öron/näsa/hals-operationer (16%) • I genomsnitt hade de tagit 3,4 olika läkemedel den senaste veckan Andersson, S.I. & Hovelius, B. (2005). Illness-related complaints in women with chronic widespread pain: importance of a contextual approach. Stress and Health, 21, 235-244 Andersson, S.I. & Hovelius, B. (2006). Counterfactual (’if only’) thinking in women with chronic widespread pain. Stress and Health, 22, 121-129.

25. Långvarig värk och trötthethos sjukskrivna kvinnor (n=125) • Situationsbeskrivningar - Bevär från rörelseorganen relaterades ofta till det obetalda hushållsarbete i hemmet med dammsugning, fönsterputs osv - - Psykologiska och sociala problem relaterades ofta till lönearbetet eller anställningssituation • Emotionalitet "maktlöshet", ”hopplöshet”, "dum”, ”otillräcklig”, "värdelös".

26. Långvarig värk och trötthethos sjukskrivna kvinnor (n=125) Kvinnorna hade en biomedicinsk syn på sina besvär med en unikausal (en enda) förklaringsmodell. De ställde allt sitt hopp till nya framsteg inom läkarvetenskapen (dvs att hitta ett nytt kemiskt ämne som förklaring till deras sjukdom och ett nytt läkemedel)

27. Långvarig värk och trötthethos sjukskrivna kvinnor (n=125) • Kvinnornas betalda och obetalda arbete belastar samma muskelgrupper (obs arbetsmiljön i hemmet) • Läkare bidrar genom medikalisering/ biologisering till kvinnornas biomedicinska synsätt • Försäkringskassan bagatelliserar och ifrågasätter kvinnornas besvär

28. Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet, orkeslöshet eller värk (n=300) Egna förklaringar - tungt arbete/”jobbat för mycket” - dålig arbetsorganisation/dåligt ledarskap/dålig arbetsmiljö Kvinnor tenderar i större utsträckning än män att ange konflikt/mobbing på arbetet som orsak Vanligt bland kvinnor att ange en rad orsaker till problemen förutom arbetet, t.ex. ”stora krav på mig själv”, problem i familjen/privata problem

29. Sjukskrivna kvinnor och män med trötthet, orkeslöshet eller värk (n=300) I genomsnitt rapporteras 2,7 läkemedel under den gångna veckan, framför allt SSRI, analgetika och andra psykofarmaka -- Inget ifrågasättande av medicinering Kvinnorna hade genomgått i genomsnitt 1,4 operationer, främst gynekologiska 43%, buk 19% och ortopediska 17%. Kvinnor och män är positiva (ofta mycket) till läkare, psykolog och kurator (medspelare?); nästan ingen är direkt kritisk, dvs. stora förhoppningar på att vården ska lösa deras problem

30. 5. Att sälja sjukdomIndikationsutvidgning • Att sälja sjukdomar (”disease mongering”) dvs normala krämpor och problem blir sjukdom, riskfaktor=sjukdom • Läkemedelsindustrin har gått mot att skapa tillstånd, sjukdomar och diagnoser, för vilka lindring erbjuds • Indikationsutvidgning (”diagnostic bracket creep”) ex SSRI • SSRI godkänt för depression 1987 och senare för ångestsyndrom, panikattacker mm och för premenstruell dysfori (PMD) 2000 i USA • SSRI för tungt arbete/”jobbat för mycket” eller dålig arbetsmiljö, mobbning, problem i familjen? • Hur lång ska sjukskrivningen vara vid tungt arbete/”jobbat för mycket” eller dålig arbetsmiljö, mobbning, problem i familjen?

32. (Pro)feministisk praktik/konsultation • att kvinnors (och mäns) livsvillkor beaktas - besvär kan vara normala eller adekvata reaktioner på brist på kontroll, inflytande eller makt • att kvinnors resurser synliggörs till nytta för alla • begripliggöra istället för att sjukförklara • att självbestämmande och egna förslag till lösningar uppmuntras • att kvinnors ansträngningar att hävda sig i familj, i arbetsliv och samhälle understöds