MARGHERITA NERI Sezione Dipartimentale di Medicina Legale Università degli Studi di Foggia

1. MARGHERITA NERI Sezione Dipartimentale di Medicina Legale Università degli Studi di Foggia

2. TRIBUNALE DI XX UFFICIO GIP Relazione di perizia medico - legale sullE cause della morte di c. a. deceduta a XXil 30 giugno 2010

3. l’incarico E I QUESITI “Se il decesso di A. C. avvenuto presso l’Ospedale Oncologico di xx in data 30.06.10 sia da porsi in nesso di causalità con la condotta professionale degli indagati al momento della prestazione professionale nell’ambito dello screening di prevenzione tumorale; Se nella condotta degli indagati siano da ravvisare profili di colpa professionale come da denuncia-querela in atti presentata dai figli di A. C.”

4. Risonanza magnetica del rachide cervicale e lombo sacrale eseguita in data 2 settembre 2009 presso la Azienda Ospedaliera X 1/2 “RMN del Rachide Cervicale. Esame eseguito con tecnica TSE per immagini sagittali T1 e T2 dipendenti e FFE assiali T2 dipendenti. Regolare l'allineamento metamerico. Spianamento della fisiologica lordosi con accenno all’inversione cifotica con fulcro in C5-C6 sede di spondilo-discoartrosi; coesiste globale prolasso discale che impronta il sacco durale e grossolano osteofita perisomatico che impegna parzialmente lo spazio foraminale dx. Condilo-disco-artrosi in C6-C7 si associa a globale prolasso che riduce gli spazi foraminali con prevalenza sn. Protrusione postero-mediana e paramediana sn con impronta durale a D1-D2. Non alterazione del segnale midollare. RM Rachide Lombo-Sacrale. Esame eseguito con tecnica TSE per immagini sagittali T1 e T2 dipendenti e assiali TSE T2 dipendenti. Scoliosi lombare sx-convessa a piccolo raggio. Spianamento della fisiologica lordosi. Estesi fenomeni degenerativi spondilo-disco-artrosici si associano ad alterazione di segnale della spongiosa sub-condrale tipo osteocondrosi fibro-adiposa (tipo II di Modic).

5. Risonanza magnetica del rachide cervicale e lombo sacrale eseguita in data 2 settembre 2009 presso la Azienda Ospedaliera X 2/2 “In corrispondenza dello spazio intersomatico L1-L2 si apprezza protrusione discale postero-paramediana dx che impronta il sacco durale. Ampia protrusione postero-laterale dx impegna parzialmente il corrispondente canale neurale L2-L3. Globale prolasso discale a prevalente estrinsecazione postero-laterale dx con parziale impegno dello spazio foraminale omolaterale a L3-L4, con impegno del recesso inferiore del forame neurale a L2-L3. Globale prolasso discale a prevalente estrinsecazione postero-laterale dx con parziale impegno dello spazio foraminale omolaterale a L3-L4, con impegno del recesso inferiore del forame neurale di sn a L5-L5. A questi ultimi due livelli, troncoscoliosi sn convessa con disallineamento dei massicci articolari contribuisce a determinare riduzione degli spazi foraminali. Protrusione postero-mediana e foraminale sx in L5-S1 sede del vacuum discale. Minuta cisti radicolare in corrispondenza di S2-S3. Non alterazioni di segnale del cono midollare. Utile controllo con precedente analogo del 05.02.05 non esibito in visione.”

7. Esame mammografico del 26 gennaio 2010 della Sig.ra C. A. eseguito presso Servizio di Radiologia dell’Ospedale di xx

13. Mineralometria ossea computerizzata eseguita presso lo Studio Radiologico XX il 19 marzo 2010: “ ... Mineralometria ossea comput (MOC) Femore prossimale destro ... Contenuto minerale osseo al di sotto dei valori di riferimento (T-score: -1.2) per età, sesso ed etnia. C.D.: osteopenia ...”

14. 1/2 RNM della Colonna Dorsale e Lombo-sacrale seguita presso la Diagnostica per Immagini e Poliambulatorio di XX in data 16 aprile 2010: “Esame RM eseguito nelle sezioni assiali, coronali e sagittali (tecnica FRFSE, FLAIR, FSEIR e GR) nelle sequenze pesate in T1, T2 e T2 fat sat. DORSALE: asse rachideo disarmonico con appianamento della fisiologica cifosi ed accennata scoliosi destro-convessa. Spondilosi ed artrosi interapofisaria- modesti eventi disidratativi su base degenerativa dei dischi intervertebrali. lievemente ridotto in altezza con deformazione a "lente biconcava" il soma di D1. Analoghe alterazioni di entità minore si evidenziano a livello del soma di D9. Non si documentano con la metodica patologie protrusive o ernie dei dischi intervertebrali. Il midollo spinale appare nella norma.

15. 2/2RNM della Colonna Dorsale e Lombo-sacrale seguita presso la Diagnostica per Immagini e Poliambulatorio di XX in data 16 aprile 2010: “LOMBOSACRALE: ridotta la fisiologica lordosi. Scoliosi sinistro-convessa. Diffusi fenomeni di artrosi interapofisaria con osteofitosi esuberante a ponte tra metameri contigui; osteocondrosi a più livelli delle limitanti somatiche giustapposte. Il soma di L1 appare notevolmente ridotto in altezza e deformato a "lente biconcava" come per cedimento strutturale; il muro somatico posteriore deborda nel canale vertebrale improntando il sacco durale. Lieve riduzione in altezza si riscontra anche a carico di L2. Tra L3-L4 disidratazione, assottigliamento e globale protrusione dei dischi intersomatici che tende a determinare modesto restringimento di entrambe le tasche radicolari. Tra L4-L5 protrusione discale e sviluppo prevalentemente mediano-paramediano e laterale sinistro che determina restringimento della corrispondente tasca radicolare. Tra L5-S1 disidratazione, assottigliamento e protrusione disartrosica circonferenziale. Normale il segnale del cono midollare. Nelle sequenze a soppressione del tessuto adiposo non si documentano alterazioni iperintense della spongiosa ossea dei somi esaminati. Si consiglia una valutazione quantitativa del grado di mineralizzazione ossea mediate indagine densitometrica.”

16. Cartella clinica attestante il ricovero dal giorno 3 maggio 2010 al giorno 8 maggio 2010, presso l’U.O. di Neurochirurgia dell’Ospedale XX: “… accettazione data 03/05/10 ore 22,00 … trasferito il 07-05-2010 presso Oncologia … data di uscita 30.06.2010 per exitus … Diagnosi definitiva Carcinoma della mammella. Metastasi scheletriche, polmonari, epatiche. Piastrinopenia grave secondaria …

17. 8 maggio 2010 … Ecografia mammaria: Eseguita mammografia in altra sede il 26.01.10. Al controllo attuale non è stato possibile rifare la mammografia per le condizioni cliniche della paziente che non le permettono di ortostatismo o seduta. ECOGRAFIA.Ecostruttura mista ghiandolo adiposa. a destra in sede supero-esterna, para-areolare, in corrispondenza dell'irregolarità clinica, si segnala formazione ipoecogena, a limiti non definiti, irregolari, disomogenea, con microcalcificazioni nel suo contesto, del diametro massimo di 4,5 cm circa che presenta una certa vascolarizzazione pre-ed-intra-lesionale. In corrispondenza di tale formazione di associano ulteriori piccole lacune ipoecogene. In sede ascellare dx presenza di lacune ipoecogene multiple da linfonodi con caratteri patologici secondari. sospetti piccoli linfonodi in sede ascellare sin. Per quanto permesso dalla metodica, non si osservano lesioni focali a carico della ghiandola mammaria sin. CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE. Il reperto strumentale appare compatibile con eteroplasia con verosimili caratteri infiltrativi. Si richiede valutazione oncologica e chirurgica

18. 8 maggio 2010 Ecografia mammaria

19. TC total body del 5 maggio 2010 "TC dell’addome completo, del cranio (capo) e del torace: Esame eseguito prima e dopo somministrazione ev di mdc iodato. Non aree di enhancement patologico del parenchima cerebrale e cerebellare. Sistema ventricolare in asse, non dilatato. In corrispondenza della mammella destra è presente neoformazione solida disomogenea di circa 3x4,5 cm con noduli solidi satelliti, il maggiore di circa 2,5 cm; coesiste tumefazione ipodensa perilesionale. Linfopatie ascellari destre del diametro massimo di circa 2 cm. Non linfoadenomegalie mediastiniche. Nodulo subpleurico di circa 0,8 cm del lobo inferiore destro; ulteriori numerosi millimetrici noduli parenchimali. Falda di versamento pleurico bilaterale con alterazioni parenchimali consensuali disventilative. Non lesioni focali epatiche; non dilatazione delle vie biliari. Milza lievemente ingrandita esente da lesioni focali; pancreas, reni e surreni nei limiti. Non lesioni espansive in sede pelvica. Non linfoadenomegalie retro peritoneali; non versamento addomino-pelvico. Lo studio con finestra per osso documenta lesioni osteolitiche della teca cranica, degli omeri prossimali, delle scapole, delle clavicole, dello sterno, di alcuni archi costali bilateralmente, del sacro, delle ossa iliache, anche in sede aceta bolare, e dei femori prossimali; lesioni osteolitiche di tutte le vertebre cervico-dorso-lombari (con coinvolgimento dei somi e degli archi posteriori e laterali) con crollo somatico L1 e L2 e tessuto solido che coinvolge a tratti il canale vertebrale"

20. Cartella clinica attestante il ricovero dal giorno 8 maggio 2010 al giorno 30 giugno 2010, presso l’U.O. di Oncologia dell’Ospedale XX: “… Anamnesi familiare oncologica … non familiarità oncologica … Alcool nega … alvo stitico … diuresi nella norma … Anamnesi patologica remota … Nega patologie degne di nota in anamnesi patologica remota … 26/01/10: mammografia di screening (-) … anamnesi patologica prossima: Gennaio 2010: caduta accidentale con trauma lombare. Comparsa di intensa dorso-lombalgia, non responsiva a FANS. Rx dorso-lombare: frattura L1 ed L2. 16/04/2010: RM dorso-lombo-sacrale: fenomeni di artrosi intersomatica diffusa; cedimento strutturale L1 con soma “a lente biconcava”, muro somatico posteriore debordante nel canale vertebrale; lieve interessamento anche di L2; protrusioni discali multiple L2 ----S1. 03/05/10: ricovero c/o U.O. Neurochirurgia. Riscontro obiettivo Nodulo mammario QSE mammella dx. 05/05/10: TC total body: formazione solida 3x4,5 cm mammella dx con noduli satelliti; noduli sub pleurici e polmonari subcentimetrici, falda di versamento pleurico bilaterale; addome (-). Numerose lesioni osteolitiche: teca cranica, omeri prossimali, scapola, clavicola, sterno, archi costali, sacro, ossa iliache, femori, colonna vertebrale …”

21. Durante i primi giorni di ricovero venivano eseguiti controlli ematochimici, biopsia mammaria, consulenze specialistiche, in particolare da parte del radioterapista, che iniziava le sedute di radioterapia in data 11 maggio 2010. Il 20 maggio 2010 veniva refertato l'esame istologico delle biopsie della mammella destra ("materiale in esame: frustoli di biopsia mammaria dx con TRU CUT lesione nodulare diam 7 cm al confine tra i QQEE pariareolare di consistenza duro - lignea con metastasi scheletriche. Pervenuto il 11/05/2010. Prelevato 10/05/2010. Notizie cliniche: recente episodio di caduta accidentale con frattura lombare (di verosimile lesione metastatica L1-L2) Ricovero in NCH; alla tac presenza di Mt in tutto lo scheletro e versamento pleurico bilaterale + Npatie ascellari dx. Sospetta neoplasia mammaria M+. Descrizione macroscopica del materiale in esame: Frustoli agobioptici pervenuti indistinti in 4 provette non differenziate (A1A2A3A4). Scarsissimo materiale in A4. Diagnosi: uno dei frustoli esaminati (A1) è sede di carcinoma duttale infiltrante di alto grado (G3) il cui diametro massimo valutato istologicamente è di mm 2,5 (positiva la reazione con E-Caderina). La ricerca immunocitochimica dei recettori per gli estrogeni ha dato esito: positivo. Intensità di colorazione nucleare moderata (score 2). Percentuale di cellule colorate: 30% (score 3). La ricerca immunocitochimica dei recettori per il progesterone ha dato esito positivo in singole ed isolate cellule. Intensità di colorazione nucleare Debole (score 1). Percentuale di cellule colorate <1% (score 1). L'anticorpo anti K-61 (clone MIB-1) è positivo nel 50% delle cellule neoplastiche. Reazione immunocitochimica con anticorpo anti c-erbB2 ha dato esito positivo (score 3+). Altri due frustoli costituiti da parenchima mammario senza alterazioni di rilievo; assenza di materiale in A4).

22. La situazione clinica della C proseguiva stazionaria nella sua gravità; il 16 giugno 2010 veniva eseguita RM della colonna cervicale, dorsale lombosacrale che mostrava "Diffusa e sistematica disomogenità di segnale T2 e STIR nei metameri dello scheletro assiale e pressoché uniforme iposegnale T1 sui medesimi elementi scheletrici suddetti relativa a lesioni sostitutive del midollo osseo di tipo secondario. Si rileva, inoltre, collassi somatici in D1, D4, D6, D9, D11 e L1 con deformazione a lente biconcava dei somi suddetti e avvallamento del solo piatto somatico superiore in D10. Lieve protrusione intracanalicolare della limitante somatica posteriore in D1, D4, D6 e L1. Fulcro cifotico in C5-C6. Troncoscoliosi Sn-convessa con fulcro in L2-L3. Degenerazioni discali diffuse. Tendenza alla sinostosi L3-L3 su base degenerativa discale. Ridotto di calibro lo speco vertebrale nel tratto cervicale in relazione alle già note discopatie descritte nel precedente esame del 2-9-09 eseguito presso altra struttura. Non alterazioni del midollo spinale".

23. 29 giugno 2010 : ore 16,15 Paziente oligo-anurica. I° tracciato tachicardia sopraventricolare. Si consiglia telefonicamente Cordarone 1 fl ev. Al momento della consulenza ECG: tachicardia sinusale (130 bpm); Paziente tachipnoica, dispnoica, pallida, disforica. Polsi non palpabili. PA 110/85. … ore 17,15 Esegue consulenza Rianimatoria per eventuale C-PAP (vd referto). Esegue ulteriori 150 mEq di NaHCO3 in bolo di 50 mEq ogni 50' ... richiesta consulenza presso l’U.O. di rianimazione … motivo della consulenza (quesito): Vs. Valutazione per eventuale C-PAP in pz affetta da cr mammario plurimetastatico in insufficienza respiratoria ed oligo-anuria. Acidosi metabolica … ore 17,15 Paziente in stato di shock, acidosi metabolica scompensata con V.M. 50% buona ossigenazione PCO2 13% (compenso respiratorio di acidosi metabolica) Lattati a 13,6. Si consiglia correggere l’acidosi con 15 fiale di bicarbonati.... ore 20,00 PA 100/80 i polsi non palpabili né per emogas né per prelievo ematico di controllo enzimi cardiaci per precordio tachiartmia con insufficiente funzione di pompa. Posiziona Emagel a 40 cc/h. ore 21,00 condizioni cliniche peggiorate. Polsi non palpabili, non si effettua prelievo. Ore 23,00 persiste anuria, continua Emagel e O2 terapia PA 80/60. Ore 3,00 PA 90/60 polso non palpabile condizioni cliniche gravi ore 5,20 si constata il decesso. ..."

25. Le immagini relative alla Mammografia di Screening del 26 gennaio 2010 sono state rilette dai periti, in particolare dal Dott. G, specialista in radiologia, in quale così refertata le pellicole radiografiche: "Nel quadrante supero-esterno di destra, si apprezzano due opacità circoscritte a margini irregolari e spiculati; quella di maggiori dimensioni, in sede sovra-areolare, presenta micro calcificazioni polimorfe ed irregolari in sede peri ed intralesionale. Asimmetria focale nel quadrante supero-esterno di sinistra, evidente nella sola proiezione CC. Linfonodi nei prolungamenti ascellari. La Corsano riferisce di non aver eseguito precedenti esami mammografici. Opportuno completamento diagnostico con indagini di secondo livello. Esame obiettivo DX: compressione mirata con ingrandimento, radiogramma in proiezione ML e MLO per il prolungamento ascellare scarsamente visibile nel radiogramma di screening eseguito;SN: compressione mirata in CC e proiezione ML; ecografia mammaria e del cavo ascellare bilateralmente; eventuale biopsia con prelievo micro-istologico (mammotome) e consulenza chirurgica. "

26. 16 aprile 2010 Risonanza Magnetica della Colonna Dorsale e Lombo-sacrale presso la Diagnostica per Immagini e Poliambulatorio XX La rilettura delle immagini relative a tale esame, alla luce della successiva storia clinica della C., evidenzia la presenza di diffuso sovvertimento strutturale (bassa intensità di segnale in T1) a carico dei metameri esaminati da riferire a processo sostitutivo del midollo osseo di verosimile natura secondaria.

27. Conclusioni 1 ……. si giunge ad affermare, nel caso de quo, che l’errore diagnostico, commesso dai radiologi in data 26 gennaio 2010, allorché il dato strumentale - diagnostico era fortemente indicativo della presenza di due opacità circoscritte, quale si attiene a tumore mammario non avrebbe, con ragionevole certezza o altissima probabilità, modificato la prognosi quoad vitam e quoad valetudinem della C. ma certamente è stato idoneo a far progredire la malattia stessa influendo in termini di evoluzione negativa sulla qualità di vita e, presumibilmente, anche contraendone il periodo di sopravvivenza non potendo come già riferito quantificare tale affermazione in maniera particolareggiata e con supporto scientifico di riferimento.

28. Conclusioni 2 Il carcinoma mammario della C, infatti, era di tipo metastatico; conseguentemente non poteva essere trattato con finalità di guarigione, anche se la sopravvivenza mediana è relativamente lunga (24-36 mesi). Si ritiene comunemente che il trattamento antineoplastico con ormonoterapia e/o chemioterapia sia in grado di prolungare la sopravvivenza, indurre una regressione tumorale ed una riduzione dei sintomi nella maggior parte dei casi, nonché migliorare la qualità della vita. Le risposte anche complete hanno comunque una durata limitata. Più linee terapeutiche con farmaci differenti possono essere impiegate in successione, tenendo conto che le probabilità di regressione tumorale e la durata della risposta si riducono con l’evoluzione della malattia.

29. Conclusioni 3 Il cancro di cui soffriva la C era quindi un tipo di neoplasia il cui approccio terapeutico non si sarebbe modificato, essendo, con una stadiazione eseguita a posteriori, uno stadio IV sin dall’inizio (2010), così come in maniera analoga bisogna concludere in merito alla sopravvivenza. Una diagnosi tempestiva avrebbe potuto, con ogni verosimiglianza, consentire un maggiore controllo delle metastasi, modificando la qualità di vita della paziente, ma non avrebbe avuto influenza causale nel determinismo dell’exitus della C, che si concretizzò circa cinque mesi dopo la mammografia eseguita presso l’Ospedale di XXin data 26 gennaio 2010. E’ altresì certo che in ambiti di apprezzamento diversi dalla sede penale, ove la omissione trova rigida interpretazione del nesso causale con l’evento, l’iter clinico della Corsano può trovare riconoscimento di perdite di chance con ben diversa ricaduta valutativa nell’epicrisi e nella valutazione del danno.