Variações Nutricionais na Infância (Obesidade e Desnutrição)

1. Variações Nutricionais na Infância(Obesidade e Desnutrição) Maristela Estevão Barbosa Endocrinopediatra do Serviço de Endocrinopediatria HRAS 2008 www.paulomargotto.com.br 8/5/2008

2. Obesidade na criança e no adolescente • Acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado produzido por desequilíbrio nutricional associado ou não a distúrbios genéticos e ou endocrinometabólicos. Projeto diretrizes

3. MAPA MUNDI DA OBESIDADE ↑Itália e alemanha 15.3% - IMC > 95 30%-IMC85/95

4. Obesidade Infantil em 2010 38% 50%

5. Números da obesidade infantil- 1989 2,5% intermediária 1,5 milhões de crianças : F - 5 % M – 4,8% 6,2% INAN 1991 7,2%

6. Números da obesidade infantil ↑ 2.1% 3-5% há 2 décadas 10-15% atualmente (Jansen 2004) ↑ 5.8% ↑ 3.1% 33% dos adolescentes até 15 anos sobrepeso ( Gentile 2004)

7. FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE ETIOLOGIA MULTIFATORIAL : Fatores genéticos Fatores ambientais Fatores comportamentais O tecido adiposo é um órgão endócrino e parácrino, que libera um grande número de mediadores bioativos, que influenciam não apenas a homeostase do peso corporal mas também a inflamação, a coagulação, a fibrinólise,o diabetes, a resistência insulínica, aterosclerose e algumas formas de câncer.

8. GÊNESE DA OBESIDADE “TEORIA DO GEN ECONÔMICO”

10. FEED-BACK : HIPOTÁLAMO-ADIPÓCITO

11. CAUSAS DE OBEDIDADE INFANTO -JUVENIL Obesidade primária (exógena multifatorial) Alterações endócrinas S. de Cushing Hiperinsulinismo Hipogonadismo Doença de Alright ( Hipotiroidismo *) Alterações Genéticas S. Turner S. Cohen S. Down S. Carpenter S. Prader Willi S. Alstrom S. Laurence-Moon-Bardet-Biedl Alterações Neurológicas Lesões cerebrais diversas Distrofias musculares Cirurgias ,traumatismos , pós-inflamação /QT Transtornos Psicológicos Bulimia Iatrogenia

12. Fatores de risco Obesidade dos pais Sedentarismo Peso ao nascer Aleitamento materno Menarca menor que 11 anos Grau de instrução materna

13. Diagnóstico e Classificação Bioimpedância elétrica (BIA) infravermelho (NIRI) Ultra-som (US) tomografia computadorizada (TC) Ressonância magnética (RM) DEXA(dual emission x-ray absorptimetria)

14. peso Estatura Prega cutânea Circunferência abdominal Índice de massa corporal (IMC) Peso/estatura: peso real _____________________________ X 100 peso ideal para estatura no pecentil50 <10% : normal 110-120%:sobrepeso 121-140% :obesidade > 140% obesidade mórbida

15. Circunferência abdominal em crianças Percentis para idade, raça e sexo ( Bogalusa heart Study) Percentual gordura >33% Cir.abd >71cm (risco cardiovascular) Percentual gordura <20% C. Abd <61 cm (Risco mínimo)

16. Índice de Massa corporal meninos meninas NCHS,2000- www.cdc.gov/growthcharts.

17. REPERCUSSÕES DA OBESIDADE Distúrbios Psicossociais Alterações Ortopédicas Alterações dermatológicas – Acantose Nigricans Alterações da Função Pulmonar Hiperinsulinismo Esteatose Hepática - Esteatohepatite Hipertensão Arterial Dislipdemias Alteração do Metabolismo da Glicose (Síndrome Metabólica)

18. Síndrome Metabólica

19. SINDROME METABÓLICA EM CRIANÇASE ADOLESCENTES INTOLERANCIA À GLICOSE É COMUM EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESOS Sinha et al, NEJM, 2002 25% entre 4 – 10 anos 21% entre 11 – 18 anos <10% crianças com DM2 atingem controle glicemico sem medicação LWPES, 2000 (130 EP) – ins.(48%) vs oral(44%)

20. Valores séricos de triglicerídeos e colesterol total e frações Colesterol total < 170 mg/dl HDL-c > 40 mg/dl (< 10 anos ) ≥ 35 mg/dl (10 – 19 anos) LDL-c < 110 mg/dl TG ≤100 mg/dl (<10 anos) ≤130 mmdl (10 – 19 anos) Kwiterovich,1989 Valores séricos de glicemia e insulinemia Glicemia de jejum < 126 mg/dL GTT 140 a 200 mg/dl (2 horas) Insulinemia < 15 mU/L Sperling M (2001); Yensel (2004); Weiss (2004)

21. AÇÃO DA INSULINA NORMALLY IN THE BODY:

22. DIABETES TYPE 2: INSULIN RESISTANCE

23. Definição de Resistência Insulínica • CLAMP EUGLICÊMICO HIPERGLICÊMICO Glicemia(mMol) x insulina(mU/mL) 22,5 • HOMA • RELAÇÃO GLICOSE /INSULINA QUICKI 1 Log insulina (mcU/ml) +Log glicose(mg/dL)

24. DEFINIÇÃO DE RESISTÊNCIA INSULÍNICA ADOLESCENTEScutoff 3,16 maior que 4 ADULTOSmaior que 2,5 HOMA Pediatrics 2005; Mar 1,2005 95% SENSIBILIDADE 84% ESPECIFICIDADE > 4,5 GLICOSE / INSULINA JCEM-2001 < 7 HOMA tem maior sensibilidade e especificidade HOMA X G / I Pediatrics 2005; Mar 1,2005

25. História natural da obesidade infantil: Pequeno para a idade gestacional (peso) Ganho de peso excessivo na infância Pubarca precoce Acantosis nigricans Estrias e ginecomastia Aumento de triglicerídeos Aterosclerose prematura - Hipertensão, SOP glomerulonefrite focal, DMT2 Predisposição para câncer Doença de Alzheimer

26. O diagnóstico de obesidade é também um diagnóstico comportamental

27. Pirâmide alimentar antes da intervenção diétetica

28. Pirâmide alimentar após da intervenção diétetica

29. OBESIDADE: Fator de risco para desenvolvimento de RI e DM2 < sensibilidade insulínica e hiperinsulinemia DM2: Predisposição pode ser programada no útero Alteração da primeira fase de secreção de insulina Glico e lipotoxicidade Diminuição progressiva da célula ß (apoptose) PROTOCOLO AGRESSIVO DE INTERVENÇÃO

30. Acantose Nigricans

31. Acantose Nigricans Marcador clínico de RI/hiperinsulinemia: subgrupo com alto risco para DM2 Pode preceder RI ☞ Receptores para insulina e GH em queratinócitos

32. PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO Anamnese/Exame Físico: História familiar, dados do nascimento PA, acantose nigricans, Laboratório: Insulina ,curva de sobrecarga de glicose Tratamento:Mudança do estilo de vida. dietas hipolipídicas (máximo :25%) Restrição - Não ultrapassar - 400 Kca/dia - 700 Kcal/dia (adolescentes fora do estirão) American Dietetic association EXERCÍCIO FÍSICO: MEDICAÇÃO: Metformina, inibidor ECA, estatina, fibrato, acarbose, niacina, redutor de apetite, cirurgia. PACIENTE RISCO - ACESSO IMEDIATO

33. TRATAMENTO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR INDICAÇÕES: crianças maiores 10 anos após 6m a 1 ano tto diétetico Riscos cardivasculares história Familiar positiva de antecedentes cardiovasculares precoces + LDL ≥ 158mg/dl ou LDL ≥ 190 mg/dl American National Cholesterol Education Program

34. Alvos em potencial para prevenção da obesidade infantil e adolescente

35. A menos que estratégias e intervenções de sucesso ocorram em nível local nacionalmente, tudo leva a crer, que a diminuição das DCV em adultos nos últimos 50 anos, poderá ser revertida , quando a população de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade se tornarem adultos.

36. Desnutrição Proteico-Energética

37. Desnutrição Protéico- Energética • 1/3 da população infantil dos países em desenvolvimento apresenta algum tipo de desnutrição • Mais de 56% das mortes de crianças menores de 5 anos é influenciada pela desnutrição J. Pediatria; 2000

38. Desnutrição Protéico – EnergéticaPrevalência • 11% das crianças brasileiras são desnutridas • 30% dos adultos são seqüelados pela baixa estatura • A situação nutricional de menores de 5 anos melhorou nos últimos anos ONU; 1990

39. Desnutrição Protéico – EnergéticaIndicadores Altura para idade (A/I) Peso para a idade (P/I) Peso para a altura (P/A) Há déficit ponderal e estatural quando o peso e altura estão abaixo de 2 DP

40. Desnutrição Protéico – EnergéticaIndicadores • O déficit de estatura é um indicador melhor da má nutrição para a população infantil (A/I) • Déficit neste índice indica inadequação cumulativa e prolongada da situação de saúde e nutricional • O peso para a idade é o índice mais habitualmente usado • Reflete o acúmulo de peso alcançado a longo ou curto período de tempo

41. Desnutrição Protéico – EnergéticaEtiologia O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) resumiu o pensamento atual de que as causas imediatas de má nutrição são a dieta carente e a doença.

42. Desnutrição Protéico – Energética • Específica • global • primária • secundária Pode ser : Manifestações: UniversaisHipoalbuminemia Hipocolesterolemia Hipoglicemia Circunstâncias Edema Altc. de cabelos Altc. De pele Diluição Disfunção Depleção Desaceleração→Interrupção→Involução

43. Desnutrição Protéico – Energética Classificação de GOMEZ – até 2 anos P/I= Peso observado X 100 Peso esperado para idade e sexo (p50) (p50) – percentil 50 do padrão de referência (NCHS)

44. Desnutrição Protéico – Energética Classificação de GOMEZ

45. Desnutrição Protéico – Energética Classificação de WATERLOW – 2 a 10 anos A/I= Estatura observada X 100 Estatura esperada para idade e sexo (p50) P/A= peso observado X 100 Peso esperado para estatura observada

46. Desnutrição Protéico – Energética Classificação de WATERLOW

47. Desnutrição Protéico – Energética Classificação da OMS – escore DP

48. Desnutrição Protéico – Energética Classificação utilizada na Rede Básica de Saúde • Abaixo do p3: desnutrição moderada/grave • Entre p3 e p10: desnutrição leve