Dr. Chifan Mihaela Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Braşov

1. Tratamentul cu antiagregante plachetare la pacientul cu boală vasculară ocluzivă şi ulcer duodenal hemoragic Dr. Chifan Mihaela Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Braşov

2. J. F. bărbat 62 ani mediul urban Perioada internării: 17.03-26.03.2011

3. Motivele internării: - dureri precordiale cu iradiere la nivelul membrelor superioare la efort şi repaus - dispnee la eforturi medii şi repaus -durere abdominală difuză predominant partea dreaptă a epigastrului - senzaţie de vomă - fatigabilitate

4. Antecedente personale patologice: Cardiopatie coronariană. Angină de efort Hipertensiune arterială stadiul II C Insuficienţă cardiacă NYHA III

5. Antecedente heredo-colaterale Nesemnificative Condiţii de viaţă şi muncă Fumător de 25 ani, a renunţat la fumat acum 3 luni Tratament în ambulator (de 3 luni) Perindopril 4 mg ½ -0-0 Nefrix 1-0-0 Metoprolol succinat 50 mg ½- 0- ½ Aspenter 75 mg 0-1-0 Tetrazepam 50 mg 0-0-1 la nevoie

6. Istoricul bolii Bolnavul cunoscut în antecedente cu cardiopatie coronariană, angină de efort, hipertensiune arterială st. II C, IC NYHA III relatează un episod insidios, de aproximativ 1 lună de zile prin agravarea progresivă a simptomatologiei, reprezentată de: dureri precordiale cu iradiere la nivelul membrelor superioare la efort şi repaus, dispnee la eforturi medii şi repaus, durere abdominală difuză predominant partea dreaptă a epigastrului, senzaţie de vomă şi fatigabilitate.

7. Clinic la internare: - paloare cutaneo-mucoasă - tegument presternal indemn - AMC în spaţ. VI ic stg. în afara LMC - zg. cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate - AV= 80/ min. TA= 150/80 mm Hg - puls palpabil până distal bilat. - abdomen suplu cu sensibilitate la palpare în epigastru, cu timpanism la percuţie şi zgomote intestinale prezente

8. Investigaţii uzuale: • Î, G, T, FR, AV, TA, scaun, diureză, vărsături • -normoponderal, afebril la internare, TA- 150/80 mmHg • HLG- Hb- 7,7 → 9,5 g/l -anemie • - Htc – 25,4 → 31 % • - Le – 8.800 → 8.700/ mm3 • Tr- 501.000 → 422.000/ mm3 • Glicemie -96g/dl • TGO- 23 • TGP- 17- probe hepatice normale, fără citoliză • Na- 135 • K- 3,71 • Cl-97 • Uree-67 mg/dl, creatinina- 1,27mg/dl, ac. uric - 9,44 mg/dl • VSH-80/102, fibrinogen- 360mg/dl • Examen de urină: pH =5.0 ρ= 1015 Leucocite, celule epiteliale rare

9. Investigaţii ţintite: Indicii eritrocitari - VEM- 78,6 / fl - HEM- 22,7 / pg - CHEM- 28,9 g/dl Sideremie= 10 µg/dl Consult gastroenterologic cu EDS: D II normal. Ulcer la nivelul bulbului dd, activ. Nu se vor folosi AINS, nici ASPIRINĂ , se recomandă CONTROLOC 40 mg. Testul ureazei pentru Helicobacter pylori: negativ

10. EKG: RS şi modificări de fază terminală Radioscopia toracică: cordmoderat mărit, predominant HVS. Calcificări de Ao şi mitrală. Ao derulată cu segment ascendent lărgit. Fără leziuni acute pleuro-pulmonare. Eco cardiacă: ventricul stg uşor hipertrofic cu disfcţ dl tip relaxare alterată, fără tulb. de cinetică segmentară. Eco Doppler carotidian : placă la bifurcaţia ACC dr., cu progresie spre ACI dr., ce realizează stenoza 40-50% la originea ACI. ACC, ACI stg cu leziuni supraetajate ateromatoase fără a realiza stenoze semnificative.

11. Angiocoronarografie: Sistem coronarian dominant drept. Trunchi ACS fără leziuni. ADA prez. leziune lungă stenozantă 75-90% ACx prez. proximal leziune stenozantă 50-75%, în segmentul distal o leziune 75-90%. ACD difuz aterosclerotică prez. ostial calcificări cu leziune calcificată 20-30%, segm. II prez. leziuni multiple stenozante 20-30% şi 25-50%. În segm. III- leziuni stenozante 75-90% Consult chirurgical: Tuşeu rectal- relaţii normale fără rectoragii, fără semne de hemoragie digestivă inferioară

12. Diagnostic pozitiv: Cardiopatie coronariană. Angină de efort Hipertensiune arterială stadiul II C Insuficienţă cardiacă NYHA III Ateromatoză carotidiană Ulcer bulbar duodenal activ

13. Evoluţie, prognostic, complicaţii Evoluţie: lent favorabilă. Se administrază pe parcursul internării 2 unităţi de masă eritocitară cu ameliorarea valorilor Hb şi Htc. Prognostic: în funcţie de riscul cardiovascular (este considerat cel major, cu necesitatea revascularizării pentru ischemie) şi în funcţie de riscul hemoragic gastrointestinal. Complicaţii: Hemoragii majore, cu sau fără necesar de transfuzii, cu eventuală instabilitate hemodinamică cu hipotensiune Infarct miocardic Deces

14. Tratament în spital: MER Glucoză 5% 500 ml Controloc 40 mg Ramipril 5 mg Bisoprolol 2,5 mg Simvastatin 40 mg

15. Recomandări la externare: • Regim alimentar: hipolipidic, hiposodat • Tratament medicamentos: Ramipril 5 mg Bisoprolol 2,5 mg Simvastatin 40 mg Plavix 75 mg Controloc 40 mg • Evitarea eforturilor fizice • Reevaluare gastroenterologică la 2 luni • Programare şi internare pentru intervenţie chirurgicală cardiacă la o data ulterioară, după rezolvarea patologiei gastroenterologice

16. Discuţii Incidenţa şi riscul de apariţie a hemoragiilor digestive superioare în sindroamele coronariene acute estesemnificativ mai crescută faţă de populaţia generală datorită însumării mai multor factori: prezenţa sindromului clinic mai sus menţionat; administrarea în majoritatea cazurilor a terapiei antiplachetare, asocierea frecventă a unor alte elemente de risc: vârsta peste 60 ani, dispepsia şi refluxul gastroesofagian, infecţia cu Helicobacter pylori. Deşi în studii observaţionale şi în trialul CAPRIE, hemoragiile digestive au fost mai reduse în cazul Clopidogrelului decât al Aspirinei, riscul gastrointestinal al tienopiridinelor nu este zero. La pacienţii cu antecedente de hemoragie digestivă trataţi cu Clopidogrel timp de 1 an, recurenţa hemoragiei este de până la 9%, iar rata hemoragiilor majore şi g-i la pacienţii care primesc Aspirină este de până la 14 %. Oprirea Aspirinei se poate însoţi de o creştere de 1,8 ori a riscului relativ de tromboză coronariană, într-un interval mediu de 10 zile; astfel recomandarea este de a opri Aspirina sau Clopidogrelul, pentru o perioadă de 24-48 de ore după un episod de hemoragie digestivă.Recomandarea de reluare a tratamentului antiplachetar este de 48 ore pentru Clopidogrel şi 1-2 săptămâni pentru Aspirină în cazul hemoragiilor severe.

17. Concluzii Pacienţii cu SCA prez un risc crescut de apariţie a complicaţiilor g-i hemoragice, datorat atât contextului clinic, cât şi necesităţii adm. unei terapii antitrombotice agresive. Endoscopia este obligatorie în cele mai multe cazuri pt evaluarea gradului de risc hemoragic, iar tratamentul endoscopic şi adm. IPP reprezintă cea mai eficientă strategie terapeutică. Decizia de întrerupere a trat. antiagregant se face individualizat la fiecare pacient. Nu este recomandabilă o întrerupere a antiagregantului pe durată lungă, datorită creşterii riscului cardio-vascular şi a mortalităţii de cauză cardiacă.

18. Particularitatea cazului - strategia terapeutică conform riscului cardiovascular şi hemoragic în cazul continuării sau opririi tratamentului antiplachetar

19. Vă mulţumesc!