TOXOCAROZA LA COPIL PREZENTARE DE CAZ

1. TOXOCAROZA LA COPILPREZENTARE DE CAZ CONF. DR. CÎRDEIU EUGEN CLINICA III PEDIATRIE

2. AVM, 1 an 10 luni, ♂, RomanInt. 22.05- 6.06.2006 (15 zile) • MOTIVELE INTERNĂRII : • febră (38,8˚C); • rinoree mucoasă; • tuse productivă; • inapetenţă; • edeme pruriginoase la nivelul scalpului şi feţei (leziuni • papulo-eritematoase).

3. A.H.C. : • Mama – 26 ani IGIP, aparent sănătoasă, • Tatăl – 29 ani, aparent sănătos, • 1 străbunică – astm bronşic, • Neagă contact TBC A.P.F. : • I copil, provine din sarcină cu iminenţă de avort din prima lună de sarcină (Progesteron, Papaverină, Scobutil) • născut la 38 săptămâni, pe cale naturală, prezentaţie craniană, GN = 2750 g, APGAR = 8, fără suferinţă la naştere • AN = 3,5 luni, diversificat incorect la 3,5 luni • profilaxia rahitismului cu Vigantol 2-3 picături/zi, continuu, până la vârsta de 8 luni, apoi discontinuu până la vârsta de 1 an şi 2 luni şi 1 doză de vit. D i.m. la 1 an 7 luni • vaccinat conform schemei.

4. A.P.P.: • 6 luni – Gastroenterită acută; • 1 an (iul. 2005) – Anemie feriprivă (Fe Hausmann, 3luni), - Urticarie ( Ketotifen, Zyrtec, Locoid, 6 luni); • 1 an 3 luni (oct. 2005) – Laringită acută; • 1 an 5 luni (dec. 2005) – Toxocaroză (Zentel, 10 zile). 17 decembrie 2005 → Ac antiToxocara canis IgG = 1,79 (pozitiv > 1,1) C.V.: • casă, 4 persoane/5 camere.

5. ISTORICUL BOLII Copil de sex masculin, în vârstă de 1 an şi 10 luni, eutrofic, prezintă de aproximativ 4 zile febră (38,8˚C), rinoree mucoasă, tuse productivă, inapetenţă → medicul de familie → medicul pediatru → Dg: Otită (Klacid 5 ml x 2/zi, 4 zile; Paracetamol; Pivalone). Sub acest tratament simptomele nu se remit, motiv pentru care se internează în Clinica III Pediatrie. Menţionez că mama relatează apariţia de ≈ 2 săpt. a unor edeme pruriginoase la nivelul scalpului şi feţei, care evoluau 2-3 zile, cu remitere spontană, lăsând doar o maculo-papulă eritematosă care persistă mai multe zile → repetarea fenomenului, cu altă localizare. 9.05.2006 – IgE serice = 807,96 UI/ml (VN≤60 UI/ml)

6. EXAMENUL CLINIC • STARE GENERALĂ: relativ bună, afebril, T = 89 cm, G = 11,5 kg, IP =1 • STARE DE NUTRIŢIE: eutrofic. • STARE DE COŞTIENŢĂ: păstrată • TEGUMENTE: palide, cu elasticitate păstrată, câteva elemente papuloeritematoase la nivelul feţei şi scalpului • MUCOASE: congestie faringiană, hipertrofie amigdaliană • FANERE: normal implantate • ŢESUT COJUNCTIV-ADIPOS: normal reprezentat • SISTEM GANGLIONAR SUPERFICIAL: micropoli-adenopatie subangulomandibulară şi laterocervicală bilaterală • SISTEM MUSCULAR: normoton, normotrof, normokinetic • SISTEM OSTEO-ARTICULAR: aparent integru, FA închisă

8. EXAMENUL CLINIC • APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonară normală, MV fiziologic, fără raluri, FR = 26/min ; rinoree mucoasă, tuse productivă. • APARAT CARDIO-VASCULAR: regiune precordială de aspect normal, şoc apexian în spaţiul IV intercostal stâng, pe linia medio-claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri; AV = 108/min. Artere periferice pulsatile. Extremităţi calde. • APARAT DIGESTIV: apetit diminuat, abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare. Tranzit intestinal fiziologic. • FICAT, SPLINA: nepalpabile. • APARAT URO-GENITAL: loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, urini normocrome. OGE de aspect normal. • SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ: Fără semne de iritaţie meningeană. Dezvoltare psiho-motorie corespunzătoare vârstei. Sensibilitate otică bilaterală.

9. DIAGNOSTIC DE ETAPĂ 1. Rinofaringita acuta 2. Otita presupurativa bilaterala 3. ALERGODERMIE

10. INVESTIGAŢII PARACLINICE • GA = 17.700/mm3, FL: PN = 31%, L = 56%, M = 1%, E = 12% • GR = 4.790.000/mm3, Hb = 12,4%, Ht = 38,4%, • VEM = 80,3 μm3, HEM = 25,9 pg, CHEM = 32,2 g% • Tr = 342.00/mm3 • VSH = 40 mm/1h, CRP = prezent, • Uree = 0,21g‰ • Glicemie = 0,92g‰ • TGP = 47 UI • Proteine serice totale = 72 g‰ • Ca – nu se lucrează • P = 4,64mg% • FA = 490 U/L • Mg = 2,24mg% • Ac antiToxocara = pozitiv (1/100)

11. MF - OP: absent - CL: prezenţi • Sumar urină: - albumină: absentă - sediment: frecvenţi uraţi amorfi • EKG: Tahicardie sinusală = 140/min, AQRS = +60, PQ = 0,12”, QT = 0,29” (limita superioară). Morfologie normală. • Examen dermatologic: leziuni papulo-eritematoase la nivelul feţei şi pielii capului. Obs. Înţepătură de insecte

12. Examen ORL: Rinofaringită acută Otită presupurativă bilaterală • Puncţie timpanică bilaterală → puroi US - ex direct: frecvente PN (libere şi grupate), bacterioscopic = negativ. - cultură: negativă la 48h. UD - ex direct: relativ frecvente PN, bacterioscopic = negativ - cultură: negativă la 48h.

13. 1. RINOFARINGITĂ ACUTĂ 2. OTITĂ PRESUPURATIVĂ BILATERALĂ DG. POZITIV 3. TOXOCAROZĂ 4. LAMBLIAZĂ

14. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • Cu alte cauze de hipereozinofilie • Alte parazitoze cu ciclu tisular: Ascaridioză, Strongiloidoză, Anchilostomiază, Filarioză, Trichineloză. • Aspergiloza bronhopulmonară. • Astm bronsic. • Colagenoze. • Leucemia cu eozinofile. • Hipereozinofilii de cauză medicamentoasă. • Sindromul hipereozinofilic idiopatic.

15. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL • al manifestărilor cutanate • Angioedem ereditar • Alergii medicamentoase • Edem Quincke • Urticarie • Larva migrans cutanata

16. EVOLUŢIE • Fără tratament: semnele şi simptomele pot persista săptămâni-luni. • Leziunile pot retroceda spontan în 6-18 luni. PROGNOSTIC • Bun, deoarece nu a prezentat o formă severă de boală (semne neurologice, oculare, pulmonare, cardiace, hepatomegalie) • Pe termen lung: depinde de reinfestările ulterioare.

17. COMPLICAŢII Larva migrans visceralis Larva migrans ocular • febră, • tuse cu wheezing, • convulsii, • dureri abdominale, • hepatomegalie. • diminuarea acuităţii vizuale, • strabism, • endoftalmie, • ochi “roşu dureros” cu edem periorbital.

18. Rocephin 1g/2 (83 mg/kgc/zi), iv • Paracetamol 1tb/4 (42mg/kgc/zi) • DNF cu SF • Bromhexin 3x10 picături/zi • Duador 100 mg/2 (8,3 mg/kgc/zi) TRATAMENT

19. PARTICULARITĂŢILE CAZULUI • Prezenţa la acelaşi pacient a infecţiei de căi aeriene superioare şi a toxocarozei care prezintă unele manifestări comune (febră, tuse, anorexie, adenopatii, leucocitoză). • Infestarea concomitentă cu Toxocara şi Lamblia. • Asocierea manifestărilor cutanate alergice importante, care mimează un edem Quincke. • Diagnosticul stabilit la vârsta de 1 an, de urticarie, pentru care a primit tratament cu antihistaminice sistemice şi corticosteroizi topici.

21. DATE TEORETICE Toxocara sau larva migrans visceralis, este o zoonoza parazitara, data de infestatia omului cu larve de Toxocara canis (caine), Toxocara cati (pisica), Toxocara leonina (vulpe) si Boylsascaridul procianic (raccon). Boala a fost descrisa pentru prima data de Beaver in 1952. Toxocara canis este cel mai mare nematod al cainelui, masurand 9-18 cm (F) si 4-10 cm (M).

22. CICLUL BIOLOGIC

23. CICLUL BIOLOGIC la om ingestia oualor L2 eclozionarea lor in intestinul subtire perforarea peretelui intestinal Afectare somatica

24. In cursul fazei de migrare viscerala, apare eozinofilia si necroza tisulara; reactia este mai putin intensa la nivel ocular, unde se pot gasi mononucleare si rare eozinofile. • Raspunsul major al gazdei la antigenele de la suprafata T. canis include o marcata eozinofilie (ca raspuns granulomatos) si o hipergammaglobulinemie cu hiper-IgE (ca manifestare a subsetului Th2 al limfocitelor T helper). • Productia cronica de antigen parazitar si stimularea continua a sistemului imun poate duce la o permanenta "alerta imuna", care poate sta la baza manifestarilor respiratorii sau/si cutanate, recurente.

25. MANIFESTĂRI CLINICE

26. FORME CLINICE ASIMPTOMATICE FORME SEVERE  LARVA MIGRANS VISCERALIS LARVA MIGRANS OCULAR • febră (80%), tuse cu wheezing (60-80%), con-vulsii (20-30%), dureri abdominale • ex. clinic: hepatomegalie, leziuni cutanate urticariene, adenopatii RETINOBLASTOM • scăderea acuităţii vizuale (84%), strabism (10%), en-doftalmie (6%), ochi “roşu, dureros” cu edem periorbital • ex. oftalmologic: uveită cronică, granulom al polului posterior şi granulom perife-ric al retinei

27. MODIFICARI BIOLOGICE: - hiperozinofilia majora, peste 40% (peste 500/mm3);- hiperleucocitoza, intre 20 000 si 100 000/mm3;- uneori, o crestere a VSH si gammaglobulinelor;- testele imunologice (anticorpi specifici de tip IgE si IgG,  ELISA sau Western-Blot) sunt pozitive in 78% din cazuri de larva migrans visceralis si in 45% din cazuri de larva migrans oculara. INVESTIGAŢII IMAGISTICE - echografie renală  multiple arii hipoechogene - rx. toracic  infiltrate nodulare - CT/ IRM cerebral  afectare meningeală/ cerebrală - biopsie tisulară (ficat, ochi)  granuloame eozinofilice

28. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII • Leziunile retrocedează în 6-12 luni, prognosticul fiind bun în majoritatea cazurilor • în forma oculară prognosticul variază, pierderea unilaterală a vederii nu este neobişnuită. - în forma viscerală prognosticul este de obicei bun, dar afectarea severă de organ şi chiar moartea pot apare în cazuri extreme

29. TRATAMENT Cele mai multe forme sunt asimptomatice si nu necesita tratament. Cand boala este severa si localizata in locuri critice (ochi), se folosesc medicamente antihelmintice cu actiune larvicida, si anume: - dietilcarbamazina (Loxuran), in doza de 3-5 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile;- albendazol (Zentel), in doza de 400 mg x 2/zi, timp de 3-5 zile;- tiabendazol (Mintezol), in doza 50 mg/kg/zi, in 2 prize, timp de 5-7 zile; Corticosteroizii si antihistaminicele sunt folosite in formele severe si in special in cele cu atingere SNC, oculara, pulmonara, miocardica. Interventii chirurgicale pot fi necesare in unele manifestari oculare.

30. PROFILAXIE PIPERAZINA PAMOAT DE PYRANTEL 3cure, la 2 sapt.