1 / 15

SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ

SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ. 1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI “am avut de examinat pe… nume, prenume varsta domiciliu profesie “ care s-a internat in serviciul nostru in data de… pentru:. 2.MOTIVELE INTERNARII

iren
Download Presentation

SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SCHEMA DE PREZENTARE DE CAZ 1. DATELE PERSONALE ALE PACIENTULUI “am avut de examinat pe… nume, prenume varsta domiciliu profesie “ care s-a internat in serviciul nostru in data de… pentru:

  2. 2.MOTIVELE INTERNARII simpla enumerare, ordonate dupa importanta 3.ANTECEDENTE HEREDO - COLATERALE cele cu importanta pentru boala actuala 4.ANTECEDENTE PERSONALE ! uita operatii , accidente

  3. 5.CONDITII DE VIATA SI MUNCA profesie(noxe), obiceiuri alimentare, toxice 6.ISTORICUL BOLII ACTUALE debut descrierea simptomelor enumerate ca “motive” evolutie automedicatie consulturi, internari ( diagnostic, tratament rezultate ) modalitatea de prezentare ( trimitere, transfer, salvare, proprie initiativa…)

  4. 7.INTERPRETAREA ANAMNEZEI “ avand in vedere datele anamnestice, cred ca este vorba de o suferinta…., mai probabil…. Ar mai putea intra in discutie si…. # formulare mai larga ( organ, sindrom,…)

  5. 8.EXAMENUL OBIECTIV A.General se mentioneaza numai ce este patologic ! B.Local ( inspectie, palpare, percutie, auscultatie) PENTRU CAZ OPERAT SAU CU EVOLUTIE DE LA INTERNARE CARE POATE MODIFICA DATELE EXAMENULUI OBIECTIV SE VA SOLICITA COMISIEI EXAMENUL OBIECTIV LA INTERNARE !

  6. 9.EXAMINARI PARACLINICE laborator imagistica endoscopie probe functionale altele #Criterii de ordonare : diagnosticul de leziune complicatii stadiu teren boli asociate

  7. 10.CONSULTURI DE SPECIALITATE “ pentru stabilirea unui diagnostic complet as mai avea nevoie de un consult…” 11.DIAGNOSTIC POZITIV “PREZUMPTIV” “ pe baza anamnezei, a ex .obiectiv si al explo- rarilor paraclinice, consider ca este vorba de…” -afectiunea principala ( leziune, etiologie, mecanism fiziopatologic, forma clinica, stadiu, complicatii) -afectiuni asociate

  8. 12.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL “ desi diagnosticul pozitiv este bine argumentat, ar mai putea intra in discutie la acest pacient diagnosticul diferential cu…” # Diagnosticul diferential va fi de : semn sindrom organ leziune

  9. 13.DIAGNOSTICUL POZITIV COMPLET SI SUSTINUT “ avand in vedere anamneza, examenul clinic, rezultatele examinarilor paraclinice si excluderea altor afectiuni, diagnosticul pozitiv la acest pacient este “… DIAGNOSTICUL ESTE SUSTINUT PE BAZA -datelor clinice -rezultatelor paraclinice # “complet” = anatomic ( leziune ),etiologic, forma clinica, stadiu, complicatii, boli asociate

  10. 14.EVOLUTIA SPONTANA remisie spontana recurente complicatii agravare # Pentru cancere se va mentiona extensia locala, invazia structurilor de vecinatate, caile de me- tastazare, determinarile secundare 15.PROGNOSTIC

  11. 16.TRATAMENT “ avand in vedere evolutia spontana si prog- nosticul, se impune instituirea unui tratament” a.OBIECTIVE b.MIJLOACE TRATAMENTUL CHIRURGICAL: -indicatia( argumente ) -caracterul ( absolut / relativ ) -momentul -riscul anestezico-chirurgical

  12. a.Interventia chirurgicala -contraindicatie ? -pregatire preoperatorie -anestezia -instrumentar -dispozitiv operator Operatia propriu-zisa : - interventia propusa ( radicala, paleativa) # se vor mentiona tehnicile cunoscute si ca se va alege in functie de leziunile constatate intraop. -calea de abord -timpii operatori(explorare, dgn.!!…) -incidente, accidente

  13. b.Ingrijiri postoperatorii -salon (sectie, ATI ) -monitorizare -medicatie -pansament, drenaj, sonde -mobilizare -alimentatie c.Complicatii postoperatorii imediate tardive -locale( perete, intraabdomonale, tip de inter- ventie ) -generale ( “la distanta “ ) # diagnostic, tratament !!

  14. 17.STAREA PREZENTA ( daca a fost operat) 18.CRITERIILE ELIBERARII DIN SPITAL # stare generala, fara acuze, afebril, tranzit, toleranta digestiva, plaga,… 19.RECOMANDARI LA EXTERNARE -dieta -medicatie -efort fizic, reincadrare profesionala -concediu medical -control 20.REZULTATE POSTOPERATORII, PROGNOSTIC 21.PARTICULARITATI !!!

  15. “PONTURI “ -exprimarea se face la persoana I (“ eu vreau, am constatat, am nevoie de, consider ca…) -se discuta la caz !! -intervalul de 20 min. se imparte astfel : 1-15 6-7 min. 16-21 11-12 min. Rezerva 1 min.! Puneti ceasul in fata la ora 12 -analizele pe care nu le primiti le motivati -mentionati si punctele unde nu aveti de spus !! -rezervati 5-6 min. din primele 20 min.(de examinare) pentru a va nota analizele pe care le solicitati -” fise de caz “ -exersati !! ( la rece, caz cunoscut, ca la examen )

More Related