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RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS

RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS. Dra. Araceli Moreno Yubero Servicio de Oncología Radioterápica Fundación IVO-Alcoy. ¿POR QUÉ UTILIZAR RT EN ENFERMEDADES BENIGNAS?. INTRODUCCIÓN. La RT se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades “benignas”

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RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS

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  1. RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS Dra. Araceli Moreno Yubero Servicio de Oncología Radioterápica Fundación IVO-Alcoy

  2. ¿POR QUÉ UTILIZAR RT EN ENFERMEDADES BENIGNAS?

  3. INTRODUCCIÓN • La RT se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades “benignas” Patologías no neoplásicas que tienen un efecto negativo en la CALIDAD DE VIDA Crecimiento invasivo y agresivo Desfiguración cosmética Perdida funcional Compromiso vital inflamatorias hiperproliferativas funcionales degenerativas

  4. La RT se utiliza como alternativa cuando otros tratamientos han fallado o están contraindicados. • Minucioso análisis del riesgo-beneficio: • Toxicidad aguda y crónica • Tumores radioinducidos • Efectos en la reproducción (área pélvica) • Importante utilizar criterios de medicina basada en la evidencia para la utilización de RT en enfermedades no malignas.

  5. EVOLUCIÓN HISTÓRICA • 1898 (Sokoloff and Stenbeck): 1ª descripción conocida de RT para alivio del dolor en artritis juvenil. • Concepto y dosis se establecieron de forma empírica a principio del siglo XX. • Utilizada en numerosas enfermedades benignas (hiperplasia tímica, de amigdalas o adenoides, acné, eczema, tiña capitis, mastitis postparto, hipertiroidismo) hasta 1970. • NO USO UNIVERSAL: Alemania y países del Este uso extensivo. • Estudios observacionales y retrospectivos. Pocos estudios randomizados. • Tumores radioinducidos

  6. 37.410 pacientes de 137 instituciones alemanas en un año • 23.752 (63.5%) enfermedades degenerativas • 11.051 (29.5%) enfermedades funcionales • 1.252 (3.3%) enfermedades hipertróficas • 503 (1.3%) enfermedades inflamatorias • Elaboración de un consenso de las potenciales indicaciones. Strahlenther Onkol. 2004 Nov;180(11):718-30

  7. CONSIDERACIONES RADIOBIOLÓGICAS

  8. Los mecanismos radiobiológicos y los efectos de la RT sobre las células cancerosas no son totalmente aplicables a las enfermedades benignas. • Se han propuesto varios mecanismos: Efecto antiinflamatorio Efecto anti-proliferativo Efecto inmunomodulador Efecto sobre el sistema vascular

  9. MECANISMO DE RESPUESTA INFLAMATORIA • Interacción leucocito-células endoteliales: rodamiento, adhesión, migración. • Regulación por receptores de membrana. • Acúmulo de células inmunocompetentes (Linfocitos, granulocitos y monocitos /macrófagos). • Fagocitosis • Citotoxicidad • Presentacion de antígenos • Secreción de citoquinas • Proinflamatorias: IL-1, TFN-α • Anti Inflamatorias: IL-10, TGF-β1 • Liberación de ROS • Producción de NO. Vasodilatación (dolor, eritema) y aumento de la permeabilidad vascular (edema).

  10. EFECTO ANTIINFLAMATORIO • Modulación de la interacción leucocito-endotelio: • ↓adhesión de los PMN a las células endoteliales. • ↑ citoquinas antiinflamatorias (IL-10, TGF-β1) • ↑apoptosis • ↓ óxido nítrico (NO) • ↓ moléculas de adhesión ( E-selectina y/o L-selectina)

  11. EFECTO ANTIINFLAMATORIO • En consecuencia • Disminución de la intensidad de la vasodilatación y la permeabilidad vascular. • Disminución de enzimas proteolíticos y de la necrosis de los tejidos inflamados. • Disminución del dolor, eritema y edema. • Sinovitis, tendinitis, osteoartitis • Dosis: 2-6 Gy (0,5 Gy/fx)

  12. EFECTO ANTIPROLIFERATIVO • Trauma → Inflamación aguda o crónica → proceso de reparación • Fase reparativa: • Alta proliferación celular Hiperproliferación • Estimulación de factores de crecimiento

  13. EFECTO ANTIPROLIFERATIVO • RT produce retraso en el ciclo mitótico. • Inhibición de la proliferación celular. • Periodo de tiempo dosis dependiente. RT • Prevención de la osificación heterotópica, queloides, profilaxis de reestenosis vascular. • Dosis : 10 Gy.

  14. EFECTO INMUNOMODULADOR • Efecto sobre las células que regulan los estímulos antigénicos de los linfocitos. • Supresión del proceso autoinmune local. • Oftalmopatía de Graves, pseudotumor orbitario. • Dosis >10 Gy.

  15. EFECTO SOBRE EL SISTEMA VASCULAR • Dosis altas de RT producen esclerosis y obliteración de vasos sanguineos. • Hemangiomas y malformaciones av • Dosis: 50 Gy

  16. CARCINOGÉNESIS • Difícil estimar el riesgo de tumores radioinducidos: • Efecto estocástico: No dosis umbral. Dosis dependiente. • Radiosensibilidad del órgano • Suceptibilidad individual. • Edad en el momento de a exposición

  17. TUMORES RADIOINDUCIDOS • A dosis bajas no se han descrito: ¿no existen? ¿peso estadístico bajo?. • Estimación a partir de exposición a dosis altas. • Riesgo estimado en función de la dosis efectiva (Sievert Sv). • Radiosensibilidad del tejido irradiado y el tipo de radiación. 10% por Sv administrado Incidencia 0,5- 40 x 1000 pacientes tratados (0.05-4%). Menor riesgo en pacientes de edad avanzada

  18. Se planifican siguiendo los mismos criterios clínicos, físicos y técnicos aplicados a tumores malignos. ASPECTOS RADIOFÍSICOS

  19. Dosis • Convencionales: 2 Gy/sesión, 50 Gy • A dosis bajas: 0.3-1 Gy /sesión • Patología aguda: 4-5 sesiones/semana, dosis total de 3-5 Gy • Patología crónica: 1-3 sesiones/semana, dosis total 12 Gy. • Seleccionar el campo de tratamiento mas pequeño y la dosis efectiva mas baja. • Evitar irradiar niños y gente joven. • Evitar irradiar órganos radiosensibles: tiroides, ojos, gónadas, médula ósea, mama.

  20. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EN PATOLOGIA BENIGNA

  21. INDICACIONES • Tumores benignos • Enfermedades osteoarticulares • Enfermedades proliferativas o inflamatorias de tejidos blandos • Enfermedades del sistema vascular

  22. TUMORES BENIGNOS

  23. TUMORES BENIGNOS • Meningiomas • Adenoma hipofisario • Neurinoma del acústico (Schwanomas) • Craniofaringiomas • Tumor del glomus carotídeo • Angiofibroma nasofaringeo juvenil • Ameloblastoma

  24. MENINGIOMAS • Originado en las células de la aracnoides de base de craneo. • 15-20% de tumores 1º de SNC. • Mujeres 40-60 años. • Su crecimiento tiene consecuencias similares a un tumor maligno. • Tratamiento de elección: • Cirugía (sup 93% a 5 a). • RT si: • resección subtotal (CL 90%) • recidiva tras cirugía • inoperable Antes RT 3,5 años después

  25. ADENOMA HIPOFISARIO • 10-12% tumores intracraneales. • 70% ↑ hormonas (PRL, ACTH, GH). • Afectación del quiasma, alteración de la visión, insuficiencia de la glándula. • Tratamiento elección: cirugía. • RT postoperatoria si • Resección subtotal • Persistencia de secreción hormonal. • Reciciva tras cirugía. • Control local 90%

  26. NEURINOMA DEL ACÚSTICO (Schawnnoma) • Tumor neuroectodérmico originado en las células de Schwann del n. acustico. • 5% de tumores del SNC. Asociado a NF tipo II en 5% de los casos. • Sordera, tinnitus, vértigo. Páralisis del V, VII. • Tratamiento elección: cirugía (pérdida audición 60%, fístulas 10%, paresias de nervios caudales 6%). • RT en tumores > 25 mm. • Radiocirugía

  27. MANEJO DEL SCHWANNOMA VESTIBULAR CON RADIACIONES: EXPERIENCIA DEL IVO • Desde 1997 a mayo 2012. • C. de Tumores: • Crecimiento durante seguimiento. • No quirúrgicos. • Recidivas tras Cirugía. • Control local • Clínico 97% • Radiológico 93%

  28. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

  29. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES • Osteoartritis degenerativa • Osificación heterotópica • Tendinitis y bursitis • Síndrome del manguito de los rotadores • Codo de tenista o de golfista • Espolón del calcáneo

  30. OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA • Uso controvertido para alivio del dolor. • Ultimo recurso cuando fallan otros tratamientos médicos y/o se contraindica cirugía. • Se describe mejoría del dolor y de la funcionalidad en 50-90 % según la articulación afecta y la duración de los síntomas. • Respuesta completa en 12-25%. • Glatzel M et al, Radiother Oncol 71: 24, 2004) • Ruppert R et al, Orthopade 33; 56-62, 2004 • Keller et al. Radiation Oncology 2013, 8:29

  31. OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA • Hueso en localizado en el tejido blando periarticular. • Aparece en 10-80% de casos tras cirugía o trauma de diferentes articulaciones (cadera, rodilla, codo, hombro). • Produce dolor y disfunción en 10-30% de los casos. • Radiologicamente puede verse a las 3-6 semanas de la operación • Tratamiento médico: difosfonatos, indometacina.

  32. Radioterapia profiláctica. • Se aplica pre o postoperatoria • Dosis única de 7-8 Gy. • Metaanálisis comparando RT pre vs AINEs (Pakos et al IJROBP, 2004, 60: 888-895): • Reducción del 50% con RT

  33. ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS

  34. ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS • Oftalmopatía de Graves • Queloides • Hidrosadenitis supurativa • Tumores desmoides (fibromatosis agresiva). • Pseudotumor orbitario • Pterigion • Enfermedad de Peyronie • Enfermedades de Dupuytren y de Ledderhose • Ginecomastia • Quiste óseo aneurismático • Sinovitis villonodular pigmentada

  35. OFTALMOPATÍA DE GRAVES • Trastorno inflamatorio de origen autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y músculos extraoculares. • Asociado a hipertiroidismo. • Produce edema y protopsis y compresión del n. óptico. • Sistema NOSPECS para la clasificación de síntomas. • Tratamiento: corticoides, ciclosporina, cirugía, plamaféresis. • Radioterapia. Mejor en IV-VI.

  36. QUELOIDES • Proliferación excesiva del tejido conectivo durante el proceso normal de cicatrización. • Patrón de crecimiento infiltrativo que ocasiona dolor e inflamaciión. • Localizado en zonas de tensión: esternón, lóbulo de la oreja. • Tratamiento: • Excisión quirúrgica acompañada de bandas de silicona de presión, inyección local de corticoides, o extractos de plantas. • 50% recurrencias indendientemente del tipo de cirugía. • Radioterapia • Indicada en recurrencia repetida o situaciones especiales que requieran cirugía complicada. • Profilaxis tras cirugía (control local en 80 %) • Dosis 10-20 Gy, en 1-5 fx, con BT o RTE.

  37. QUELOIDES A los 9 meses tras 4 x 500 cGy

  38. HIDROSADENITIS SUPURATIVA • Trastorno inflamatorio crónico de la piel que aparece en forma de foliculitis con pápulas y pústulas que producen supuración crónica. • Afecta a 1% de la población. • Típica localización en axilas e ingles. • Evoluciona a fibrosis, contractura y cicatrices hipertróficas. • Tratamiento: cirugía, láser, terapia fotodinámica, antiandrógenos, inmunosupresores (infliximab) • Radioterapia en estadios avanzados • Desaparición de síntomas 38%; Alivio de síntomas 40 %(Fröhlich D, et al Strahlenther Onkol. 2000 Jun;176(6):286-9)

  39. ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR

  40. ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR • Malformaciones arteriovenosas (MAV) • Hemangiomas vertebrales • Prevención de la reestenosis vascular • Hemangioma coroideo • Degeneración macular senil • Fístulas linfáticas

  41. MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV) • Lesión vascular congénita caracterizada por una comunicación directa entre arterias y venas sin paso previo por un sistema capilar. • Riesgo de sangrado de 2-5% /año. • Mortalidad 30% y 10-20% secuelas neurológicas. • Tratamiento no RT: excisión completa de MAV con microcirugía o embolización. • Radiocirugía: • MAV de pequeño tamaño o localización profunda. • Obliteración 65-95%

  42. MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV). EXPERIENCIA IVO • 32 pacientes (36 procedimientos) tratados con Radiocirugía entre 2000-2006. • Edad media 38.5 (16 – 70 a). • Localizaciones mas frecuentes: lobulo frontal, parietal,temporal y temporo-occipital. • Tamaño entre 16-29mm. • Dosis: 21 Gy • Resultados (mediana de seguimiento 49 meses) • Cierre completo 70% • Cierre subtotal 15%. • La RC es una alternativa válida en el tratamiento de MAV Antes de RC 4 años después de RC XII Congreso de la Sociedad Española de Radiocirugía Barcelona 22-23 abril, 2010

  43. HEMANGIOMAS VERTEBRALES • Lesiones benignas caracterizadas por la presencia de vasos aberrantes en el espesor del cuerpo vertebral. • 10-20% de población sana. • Solo 1% son sintomáticos: dolor. • Compresión medular por extensión al espacio extradural, hemorragia o fractura. • Típico patrón en panal en la Rx. • Tratamiento: embolización seguido de laminectomía o vertebrectomía, vertebroplastia. • Radioterapia para alivio del dolor como alternativa a Qx. • Mejoría en 80% de los casos.

  44. CONCLUSIONES • La RT es un tratamiento eficaz en determinadas enfermedades benignas que ocasionan deterioro grave en la calidad de vida. • Es una alternativa a considerar cuando fracasen otros tratamientos o supongan mayor riesgo que la RT o la abstención terapéutica sea una opción inaceptable.

  45. ¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCION!

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