PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 13 Accidentes y Emergencias

2. Posibilidad potencial de accidente en radioterapia La radioterapia es única desde el punto de vista de la seguridad radiológica, ya que: Es la única aplicación de las fuentes radiactivas en la que altas dosis son impartidas a propósito a una parte del cuerpo humano No solo el tumor – el tejido normal también recibe dosis comparables con la dosis al tumor

3. Posibilidad potencial de accidentes Para trabajadores Para pacientes Para público en general

4. Posibilidad potencial de accidentes Mientras que los accidentes que afectan trabajadores y público en general están cubiertos en otras partes del curso, algunos aspectos del manejo de accidentes y/o emergencias son independientes del grupo de personas involucradas – por lo tanto esta parte también es importante para estas otras partes.

5. Objetivos Conocer la posibilidad potencial de exposiciones accidentales a la radiación que afecten a los pacientes en radioterapia Ser capaz de desarrollar un plan efectivo de emergencia y prevención de accidentes Familiarizarse con las estrategias para la respuesta a emergencias Identificar la información que necesita ser reportada en caso de una emergencia

6. Contenidos Conferencia 1: Exposiciones médicas accidentales y exposición potencial en radioterapia Conferencia 2: Preparación y respuesta para emergencias

7. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 13 Accidentes y Emergencias Conferencia 1: Accidentes

8. Objetivos Conocer la posibilidad potencial de exposiciones accidentales a la radiación que afecten a los pacientes en radioterapia. Analizar accidentes y ser capaz de definir las lecciones a aprender Ser capaz de desarrollar un plan efectivo para la prevención de exposiciones accidentales

9. Contenidos 1. La posibilidad potencial de exposiciones accidentales en radioterapia 2. Lecciones aprendidas de accidentes anteriores 3. Prevención de accidentes

10. Exposiciones potenciales IAEA Safety Series 120 y el glosario de las NBS: “Exposición que no se prevé se produzca con seguridad, pero que puede ser resultado de un accidente ocurrido en una fuente o deberse a un suceso o una serie de sucesos de carácter probabilista, por ejemplo a fallos de equipo y errores de operación.”

11. 1. Posibilidad potencial de accidentes en radioterapia Error humano El tratamiento terapéutico fue administrado al paciente equivocado El tratamiento terapéutico fue administrado al lugar incorrecto de tratamiento El tratamiento terapéutico fue administrado con una diferencia sustancial de dosis o fracción de dosis a la prescrita por el profesional médico Mal funcionamiento del equipo

12. Accidentes en radioterapia No tenemos que mirar lejos...

13. Estudio de un caso …. Equipo Cinco oncólogos radioterapeutas Dos médicos físicos y un dosimetrista Cuatro técnicos en radioterapia Dos turnos de 6 a.m. a 9 p.m. Dos oncólogos radioterapeutas (uno en la mañana y uno en la tarde) en el Hospital Arosemena con una rotación mensual

14. Carga de trabajo – un departamento normal de radioterapia 70 a 80 pacientes por día Múltiples dispositivos conformadores del haz y el campo (blindajes, bloques y cuñas) Todos los campos todos los días Técnica SSD para campos múltiples

15. El sistema de planificación de tratamiento Planificación 2 D Multidatos RTP/2 Versión 11, instalado in 1993 Utilizado para Braquiterapia Haces externos Restricción a cuatro bloques por campo

16. Planificación del tratamiento incorporando bloques de manera separada Añadir 1 bloque Tipo de factor de transmisión Digitalizar contornos Repetir el procedimiento con otros bloques

17. Se desencadena el evento En abril del 2000 oncólogos expresaron su demanda de usar un quinto bloque (central) Se encontró una solución para calcular solo para el bloque central Ignorando los otros cuatro bloques en los cálculos de dosis del punto específico Bloque adicional Bloques estándares

18. Superando las limitaciones del número de bloques En agosto del 2000 un físico presentó otra solución: colocar varios bloques en uno Pero el procedimiento no fue escrito Otro físico introdujo los datos de una manera similar pero ligeramente diferente

19. La computadora calcula correctamente los tiempos de tratamiento Tratamiento de 4 bloques como uno Dos ciclos en direcciones opuestas

20. Tratamiento de 4 bloques como uno (otra vía) La computadora acepta las entradas y calcula tiempos de tratamiento incorrectos cerca de + 100 % (para factores de transmisión de un 5% de los bloques) Dos ciclos en la misma dirección

21. Resumen El tiempo de tratamiento fue aproximadamente el doble Ejemplo: un tratamiento similar en otros pacientes 0.6 min (un campo) comparado con más de 1.2 min. La impresión de la computadora proporciona las isodosis distorsionadas y el tiempo de tratamiento más largo, pero el icono con los cuatro bloques

22. Hallazgo del accidente En noviembre del 2000 un oncólogo radioterapeuta comenzó a observar diarrea, la cual era inusualmente prolongada En diciembre del 2000 el efecto fue observado en otros pacientes El físico examinó las cartas pero no encontró ninguna anomalía (los cálculos computacionales no fueron cuestionados)

23. Hallazgo del accidente En marzo del 2001 las isodosis y el tiempo de tratamiento fueron reexaminados más de cerca y encontraron diferencias en la forma de la isodosis y diferentes tiempos de tratamiento El tratamiento fue simulado en un maniquí de agua y se hicieron mediciones de dosis que confirmaron una dosis mayor

24. Las dosis para los pacientes fueron calculadas manualmente Basados en las tasas de dosis Los tiempos de tratamientos de las cartas de los pacientes, así como otros parámetros del tratamiento Dado que las fracciones fueron mayores que la normal, también se calcularon la dosis efectiva biológica y la dosis equivalente para un tratamiento de 2 Gy/fracción

25. Número de pacientes y sus dosis (equivalentes a 2 Gy/fracción) No. de pacientes Hasta Mayo 30, 2000 Dosis (Gy)

26. Mucosa hemorrágica rectal dos días antes de fallecer

27. Resultados hasta la fecha Mayo 30, 2000 8 muertes de 28 pacientes 5 relacionadas a la radiación 2 desconocidas. No hay suficientes datos 1 debido a metástasis del cáncer 20 pacientes supervivientes

28. Suceso iniciador y factores que contribuyeron El suceso fue iniciado por La búsqueda de una vía para superar la limitación de la planificación computarizada (solo 4 bloques) Factores contribuyentes La computadora presentaba la figura como si el bloque fuera correctamente reconocido El procedimiento no fue probado El truco “funcionaba” y ahorraba tiempo Se afirmó que, en otro TPS en Panamá la misma forma de entrada de datos funcionaba bien

29. Factores contribuyentes (continuación) Procedimiento no documentado apropiadamente Los tiempos de tratamiento eran más largos que lo normal pero nadie lo detectó Carga de trabajo Interacción limitada (oncólogos, físicos médicos y técnicos de radioterapia) Los cálculos computarizados en general no fueron verificados Se notaron las reacciones del paciente pero el seguimiento fue insuficiente Suceso iniciador y factores que contribuyeron (continuación)

30. Resumen incidente de Panamá 2001 Cambio “menor” en la práctica del sistema de planificación de tratamiento No verificación sistemática 16 pacientes sobreexpuestos severamente 8 pacientes murieron … una experiencia aleccionadora

31. No es un evento aislado Mas de 90 casos registrados Afecta a la braquiterapia y a la radioterapia con haces externos Afecta países desarrollados y en desarrollo

32. Accidentes más documentados en radioterapia

33. Consecuencias de los accidentes Los accidentes puedenresultar en una desviaciónde la dosis y/o distribuciónde dosis deseada Si la dosis es demasiadobaja: impacto en la tasa de cura Si la dosis es demasiado alta puede tener impacto en: Complicaciones tempranas (agudas) Complicaciones tardías (crónicas)

34. Consecuencias de los accidentes Externas e internas

35. Consecuencias en la práctica Dosis demasiado baja – reducción de la probabilidad de control tumoral. ¡No hay segunda oportunidad! Dosis muy alta – complicaciones agudas Dosis muy alta – complicaciones tardías

36. Accidentes en radioterapia Consecuencias espantosas Una oportunidad para aprender Se necesita una investigación minuciosa No se trata de buscar unculpable El reporte es esencial ¿Cuáles son los aspectos específicos que contribuyen a los accidentes en radioterapia?

37. Otro ejemplo España, Zaragoza Avería en el sistema de alimentación del imán deflector La reparación fue llevada a cabo por técnicos del servicio de la compañía No se elaboró un reporte a los Físicos Médicos antes de continuar el tratamiento Durante los siguientes 10 días, 27 pacientes fueron tratados con haces de electrones con tasas de dosis entre 3 y 7 veces por encima de lo esperado

38. Frecuencia de los accidentes Difícil de estimar porque No todos los accidentes son reportados La frecuencia de los accidentes es muy probable que varíe entre diferentes instituciones Algunos estimados en el reporte 24 de la ICRU (1976)

39. Potencialidad de exposiciones médicas accidentales en radioterapia El paciente está en contacto directo con el haz o las fuentes selladas son puestas en contacto con el tejido: no existe estructura de blindaje entre ellos Existe un gran número de pasos entre la prescripción del tratamiento y la administración de la dosis (compare con G Leunens et al.: “Garbage in, Garbage out” Radiother. Oncol. )

40. Posibilidad potencial de un accidente en radioterapia En esos pasos se ven envueltos muchos registros y comunicaciones, entre los diferentes profesionales e incluso entre los pacientes Existe una combinación de muchas actividades diferentes desde manuales (como la preparación manual del blindaje del órgano en el taller), hasta técnicas muy sofisticadas asistidas por computadoras y equipos de alta tecnología

41. Efectos tempranos y detección clínica de accidentes con radiación Observación cuidadosa de los pacientes Reducción significativa en la tasa de efectos colaterales puede ser un indicador de accidentes de subdosis Aumento en la tasa de complicaciones puede ser un indicador de accidentes de sobredosis al igual que aumento en la probabilidad de efectos tardíos Oncólogos radioterapeutas experimentados pueden ser capaces de diferenciar variaciones tan pequeñas de7-8% en las dosis (con un seguimiento semanal cuidadoso de los pacientes)

42. La curva de dosis - respuesta Brusca dependencia del control tumoral – un 5% de diferencia en la dosis puede significar un 15% de diferencia en la tasa de cura Durante el tratamiento pueden ocurrir reacciones agudas Hay una tasa normal pequeña de complicaciones severas – incluso un número pequeño adicional de complicaciones inusuales o severas puede ser significativo

43. 2. Lecciones aprendidas No se aprende sin investigar BSS II.29. “Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán investigar rápidamente los incidentes siguientes: (a) todo tratamiento terapéutico administrado por equivocación a un paciente o a un tejido, o utilizando un fármaco incorrecto, o con una dosis o fracciona miento de la dosis que difieran considerablemente de los valores prescritos por el facultativo médico o que puedan provocar efectos secundarios agudos indebidos;”

44. Lecciones del incidente de Panamá Conciencia en radioterapia El sistema de planificación del tratamiento es un dispositivo clave Escribir los procedimientos Probar los procedimientos nuevos Verificar a mano los cálculos computacionales Programa de planificación de tratamiento Manual de instrucciones Advertencias en pantalla Pruebas para tontos

45. Lecciones (continuación) Disponibilidad de servicios del fabricante Carga de trabajo Presencia y supervisión de los gerentes Interacción de profesionales

46. …mejor aún es prevenir los accidentes en primer lugar 3. Prevención de accidentes

47. Prevención de accidentes: Conociendo donde empezar ¿Qué puede ir mal? ¿Qué puede ser un suceso iniciador de accidentes? ¿Qué puede ser un factor contribuyente? ¿Qué mediciones pueden ser tomadas para la prevención?

48. “Lecciones aprendidas de exposiciones accidentales en radioterapia”

49. IAEA Safety Report Series 17 Solo accidentes reportados Por lo tanto probablemente influenciado por países con estructura y requerimientos de reportes Haces externos y braquiterapia Fuentes abiertas(cubiertas en entrenamiento en Medicina Nuclear)

50. Las exposiciones accidentales en haces externos de radioterapia pueden ser agrupadas en: Diseño del equipo Calibración de haces Mantenimiento Planificación del tratamiento y cálculo de dosis Simulación Configuración del tratamiento y administración