Lớp đào tạo về bệnh học thận tại TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011

1. Lớp đào tạo về bệnh học thận tại TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011 Chương 5: Sinh thiết thận ghép e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận sớm sau ghépf) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận muộn sau ghépg) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm hay bất tương hợp nhóm máu ABO Moira J Finlay, BS Bệnh học thận, Bệnh viện Hòang gia Melbourne

2. Chương này gồm 3 phần: • Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối lọan chức năng thận ghép xảy ra sớm (Suy giảm chức năng thận xảy ra trong những tuần lễ đầu sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng • Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối lọan chức năng thận ghép xảy ra muộn (vài tháng, vài năm sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng • Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận ở những trường hợp tăng mẫn cảm hoặc bất tương hợp nhóm máu ABO được minh họa bằng ba trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình, theo dõi lâm sàng, và bao gồm cả tóm tắt các đặc điểm của thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.

3. Sinh thiết thận ghép ở các trường hợp rối lọan chức năng thận xảy ra sớm.

4. Ca 5.1: • Bệnhnhânnữ, 57 tuổi • Suythậngiaiđọancuối do Bệnhtràongược • Thậnghéptừngườihiếnchếtnão, Bấttươnghợp 4 Ag • Khôngcó sinh thiếtthậnsautáitướimáu • Khôngghinhậnbiếnchứngphẫuthuật • Creatininecơbản 60 µmol/L • Creatininetănglên 80 µmol/L vàongàythứ 7

5. H&E x40 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x2 H&E x10

6. Masson x10 AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận PAS x10 OVG x20

7. Masson x40 AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận PAS x40 H&E x40

8. IgM x40 fibrin x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận IgG x40 IgA x40

9. C4d x20 BKV x20 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận C3 x40 C1qx40

10. Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ 60 -> 80 µmol/L. MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có hiện diện cầu thận. (RA) MÔ TẢ VI THỂ: Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận. Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng và đều đặn.

11. Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2: Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ. Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ. NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - âm tính. IgG - âm tính. IgM - bắt màu trung mô mức độ nhẹ. Fibrin - âm tính. C3c - Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu. C1q - bắt màu trung mô mức độ nhẹ. C4d - bắt màu trung mô mức độ nhẹ. BKV - âm tính.

12. Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Banff '97/07 score: g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0. CHẨN ĐÓAN: Sinh thiếtthậnghép, ngày 7: Thảighépcấp/họatđộng, Banff Grade IA, vớitổnthươngnhumôtốithiểu. Khôngcókếtquả sinh thiếtcũđể so sánh.

13. Ca 5.1 Chẩn đóan: • Thải ghép qua trung gian tế bào, họat động, mức độ nhẹ, Banff grade 1A.

14. Ca 5.1 Diễn tiến lâm sàng • Điều trị bằng pulse steroids • Creatinine giảm còn 70 µmol/L • Theo dõi sinh thiết thận ghép 2 tháng sau không còn hình ảnh thải ghép

15. Ca 5.2: • Bệnh nhân nữ, 19 tuổi • Ghép thận từ người cho sống bất tương hợp ABO, được điều trị thành công bằng trao đổi huyết tương và IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người cho • Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu cho thấy tổn thương ống thận cấp nhẹ và C4d hiện diện trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận, nhưng những bất thường về phía người cho là không đáng kể • Sinh thiết thận ghép vào ngày 6 do tăng Creatinine

16. H&E x2 H&E x4 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

17. C4d x40 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x4 H&E x20 H&E x10

18. H&E x4

19. Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Ghépthậnbấttươnghợp ABO. TăngCreatinine. MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiếtthậnghép": Haimẫumô, mẫu 1 dài 3mm, nhìncóvẻlàvỏthận [NBF], nhưngkhôngthấycầuthậnvàmẫu 2 dài 10mm [NBF], cóhiệndiệncầuthận. (RA) MÔ TẢ VI THỂ: Mẫumônhỏhơnchứacơvân. Mẫumôdàihơncóphầnvỏthậndướibao, chứa 11 cầuthận, khôngcócầuthậnbịxơhóahòantòan. Khôngcóliềm, khôngcóhọaitử, cầuthậnkhôngdãnrộng. Khôngtăng sinh tếbàotrungmôvàchấtnền. Khôngcólắngđọngphứchợpmiễndịch. Quai maomạchkíchthướcbìnhthườngvàcósự ứ trệnhẹcáctếbàobạchcầu (Haiquaichứa 6 neutrophils). Độdàythànhmaomạchbìnhthường. Nhuộmbạcchothấymàngđáyđềuđặn, trơnláng.

20. Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Khôngcóxơhóamôkẽ, nhưngcóhiệntượngphùvàthâmnhiễmlantỏacácneutrophils, mộtvài lymphocytes, môbào and vàrấtíteosinophils. Teoốngthậnrấtít. Mộtsốốngthậndãnnhẹnhưngkhôngcóhiệntượngdẹtcáctếbàobiểumô. Khôngcóviêmốngthậnlymphobàonhưng 1 hay 2 ốngthậncóchứa 1 hay 2 neutrophils. Mộtsốốngthậncótrụhạt. Nhiềutếbàoốngthậnchothấyhiệntượngkhôngbàohóatrongbàotươngđángkể, vớicáckhôngbàokíchthướctrungbình. Bờbànchải ở ốngthậngầncònnguyênvẹn. Cácmaomạchquanhốngthậnkhôngdãnvàkhôngcó ứ trệbạchcầu. Cáctiểuđộngmạchbìnhthường. Cácđộngmạchnhỏcóhiệntượngdày, xơhóalớpáotrongnhẹ. Khôngcóhiệndiện vi sinh vậtkhinhuộm Gram, Giemsa hay PAS.

21. Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - chỉ bắt màu một vài trụ. IgG - âm tính. IgM - âm tính. Fibrin - âm tính. C3c - âm tính. C1q - âm tính. C4d - bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian kháng thể). BKV - âm tính. Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3. *=PMN DIAGNOSIS: Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng.

22. Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng: • Cấy máu dương tính với E coli (cấy nước tiểu âm tính trước đó 3 ngày) • Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh và creatinine giảm • Sinh thiết thận theo protocol sau ghép 3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận nhưng không có bất thường nào về lâm sàng xảy ra.

23. Ca 5.2 Chẩn đóan: • Viêm đài bể thận cấp biến chứng nhiễm trùng huyết do E. coli

24. Các nguyên nhân gây rối lọan chức năng thận sớm sau ghép: • Trướcthận • Giảmthểtíchdịch, hay do dùnglợitiểu • Độctínhcủathuốc (đặcbiệtứcchếcalcineurine) • Tạithận • Họaitửốngthậncấp (ATN) • Huyếtkhối vi mạch (TMA) (nhiễmtrùnghuyết, độctínhthuốc, hộichứngtánhuyếturêhuyếtcaotáiphát [HUS]) • Nhiễmtrùng • Viêmthậnkẽ • Thảighép (cấp qua trunggiantếbào, qua trunggiankhángthể) • Sauthận • Tắcnghẽn (niệuquảntronglòngốnghoặcbênngòaichènép, rốilọanchứcnăngbàngquang) Thảighép qua trunggiantếbàovàhọaitửốngthậncấplàcácnguyênnhânthườnggặptrongrốilọanchứcnăngthậnsớmsaughép.

25. Sinh thiết thận ghép trong trường hợp rối lọan chức năng thận muộn sau ghép

26. Ca 5.3: • Bệnh nhân nam, 49 tuổi • Ghép thận từ người cho sống có liên hệ huyết thống cách 15 năm • Creatinine 500µmol/L • Đạm niệu 7g • Sinh thiết thận - ? Nguyên nhân ? Yếu tố có thể hồi phục?

27. H&E x20 H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận H&E x10 H&E x2

28. Masson x10 AgMT x20 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận OVG x10 PAS x10

29. AgMT x40 AgMT x20 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận Masson x40 PAS x40

30. IgM x40 fibrin x40 IgG x40 IgA x40

31. C4d x20 SV40 x10 C3 x20 C1q x20

32. Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Suy thận ghép. Creatinine =0.50 mmol/L. Đạm niệu 7g. MÔ TẢ ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô dài 10mm [NBF], khó nhận diện cầu thận. (RA) MÔ TẢ VI THỂ: Sinh thiết thận ghép luôn cả vỏ bao và chứa tòan bộ phần vỏ thận. Có 27 cầu thận, trong đó có 11 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử, nhưng một số cầu thận bị dãn rộng, đường kính lên tới 310 microns. Một cầu thận bị thiếu máu. Tăng sinh lan tỏa chất nền trong trung mô và tăng sinh tế bào trung mô mức độ nhẹ. Không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Không có hình ảnh nốt vô bào. Một vài cầu thận cho thấy hiện tượng dính các búi mao mạch đi kèm với xơ hóa từng vùng. Một số quai mao mạch có hiện tượng dày thành và một số bị lấp đầy bởi tế bào bọt. Hình ảnh hai màng đáy hiện diện khỏang 10% số quai mao mạch. Hai cầu thận có hiện tượng tăng sinh tế bào biểu mô (giả sang thương liềm) kết hợp với các giọt nhỏ tái hấp thu protein.

33. Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Viêm và xơ hóa mô kẽ chiếm 60% phần vỏ thận. Trên 50% ống thận bị teo. Các ống thận không bị teo có tế bào biểu mô bình thường. Không có viêm ống thận. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động mạch bị xơ hóa hyaline nặng, cả áo trong và áo giữa. Một số tiểu động mạch bị tắc nghẽn hòan tòan. Một số động mạch nhỏ bị xơ hóa lớp áo trong nhẹ. NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - bắt màu trung mô và các quai mao mạch yếu. IgG - chỉ bắt màu tế bào biểu mô ống thận. IgM - bắt màu mức độ trung bình vùng trung mô và các quai mao mạch, bắt màu cường độ mạnh vùng hyaline hóa trong một số cầu thận và mạch máu. Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và vùng bị hyaline hóa. C3c - bắt màu mức độ trung bình các quai mao mạch và vùng hyaline hóa. C1q - bắt màu mức độ mạnh một số vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline. C4d - bắt màu vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline. BKV - âm tính.

34. Ca 5.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 Banff '97/07 score: g0;t0;i1;ah3;v0;ptc0;cg1;ct3;ci3;cv1;mm3;C4d0. CHẨN ĐÓAN: Sinh thiếtthậnghép: Bệnhthậnghépmãnmứcđộnặngvàxơhóacầuthậnkhutrútừngvùngkèmvới hyaline hóa do phốihợpđộctínhcủaứcchếcalcineurinvàĐáitháođường.

35. Ca 5.3 Chẩn đóan: • Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline hóa do phối hợp hai nguyên nhân: ngộ độc thuốc ức chế calcineurin và bệnh Đái tháo đường. • Teo ống thận nặng và xơ hóa mô kẽ.

36. Ca 5.4: • Bệnh nhân nữ, 41 tuổi • Suy thận mãn giai đọan cuối do bệnh trào ngược • Ghép thận từ thận người cho sống không có liên hệ huyết thống cách 43 tháng • Bất tương hợp 5 Ag • Thuốc: Cyclosporin, Prednisolone, Everolimus • Sinh thiết cho thấy những đợt thải ghép đáp ứng với steroid vào 6 tháng, 15 tháng sau ghép • Sinh thiết lần này vì creatinine tăng dần

37. H&E x2 H&E x4 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

38. H&E x10 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

39. H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

40. AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

41. H&E x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

42. AgMT x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

43. AgMT x100 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

44. C4d x10 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

45. C4d x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

46. C4d x40 Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

47. Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, được ghép thận từ người cho sống không có liên hệ huyết thống cách 3 năm rưỡi, diễn tiến tốt nhưng creatinine tăng dần. KHẢO SÁT ĐẠI THỂ: “Sinh thiết thận ghép”: 6 tiêu bản đã nhuộm (2x H&E, 2x PAS, 2x PASMMT) and 8 tiêu bản chưa nhuộm. C4d và BKV IMPO (Immunoperoxidase). KHẢO SÁT VI THỂ: Mẫu sinh thiết thận ghép có 2/3 vỏ, chứa 21 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.Một búi mao mạch bị thiếu máu cục bộ. Không có liềm, không có họai tử, nhưng các cầu thận dãn rộng và tăng sinh tế bào. Một số ít vùng trung mô có tăng sinh tế bào và chất trung mô nhẹ. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường nhưng có hiện tượng dày thành và ứ trệ tế bào bạch cầu đơn nhân bên trong lòng mạch. Nhuộm bạc cho thấy hình ảnh hai màng đáy trong ít nhất một quai trong hầu hết các búi mao mạch.

48. Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Môkẽbịphù, vàthâmnhiễmnhẹtếbàoviêmmãn, kèmvớixơhóakhutrú. Hiệndiệnmộtsốnhómốngthậnbịteokèmdàymàngđáy, nhưngkhôngcóviêmốngthận.Cácmaomạchquanhốngdãnrộngvà ứ trệđángkểcácbạchcầuđơnnhân. Cáctiểuđộngmạchcóhiệntượng hyaline hóakhutrú. Cácđộngmạchcóhiệntượngdàyxơhóanhẹkhutrúlớpáotrong. NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: C4d - bắtmàudạngđườngliêntụctrongcácmaomạchcầuthậnvàdạnghạtdàyđặctronghầuhếtcácmaomạchquanhốngthận. BKV - âmtính. Banff '97/07 score: g2;t0;i1;ah1;v0;ptc3;cg1;ct1;ci1;cv0;mm0;C4d3.

49. Ca 5.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: CHẨN ĐÓAN: “Sinh thiếtthậnghépcó so sánhvới sinh thiếtcũ": Bệnhcầuthậnghépmãntínhhọatđộngvàbệnhthậnghépmãnmứcđộnhẹ (Active chronic allograft glomerulopathy and mild chronic allograft nephropathy). BÌNH LUẬN: Nhữngđặcđiểmnày, cùngvớisự ứ trệbạchcầuvà C4d dươngtínhtrongcácmaomạchcầuthậnvàquanhốngthậnphùhợpvớithảighép qua trunggianmiễndịchdịchthể. Điềunàyđãbắtđầuhiệndiệntừlần sinh thiếttrướcnhưngchưacó C4d dươngtính.

50. Ca 5.4 Chẩn đóan: • Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể: • Viêm cầu thận trung bình • Bệnh cầu thận ghép mãn mức độ nhẹ • Bắt màu Cd4 ở các mao mạch cầu thận và quanh ống thận. • Teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ.