Doença Pulmonar Avançada

1. Doença Pulmonar Avançada J ALBERTO NEDER PROF. TITULAR LIVRE-DOCENTE SETOR DE FUNÇÃO PULMONAR E FISIOLOGIA CLÍNICA DO EXERCÍCIO DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIFESP-EPM Racional Clínico e Econômico

3. Doença Pulmonar Avançada • Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ? • Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ? • Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ?

4. Doença Pulmonar Avançada Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ?

5. Doença Pulmonar Avançada Advanced Lung Disease (Non-malignant) X Doença Pulmonar Terminal End-stage Lung Disease (Including malignant)

6. Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do oxigênio do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular) Permeabilidade da Via aérea Concentração de O2 no ar inspirado Sangue oxigenado Sangue venoso Sistema enzimático oxidativo V/Q Massa mitocondrial Capilarização Difusão Hematócrito [Hb] Volume sistólico Frequência cardíaca Redistribuição vascular Sistema nervoso Diferença A-V de O2 Sistema arterial

8. Estrutura Função Lesão alveolar Obstrução brônquica Fibrose Alterações microvasculares •  Recuo elástico •  Raw • Complacência • Força musc. • PaO2 Hipert. Pulm. Clínica Dispnéia Intolerância ao esforço Perda ponderal Co-morbidades Terapia Psicossocial Broncodilatadores Anti-inflamatórios Vasodilatadores O2 Nutrição Cirurgia/Tx Isolamento Depressão Ansiedade DPA DPOC, DIP, Bronquiectasia, HP, FC, Neuromuscular

9. Doença Pulmonar Avançada (DPA) DPOC = 70% não-DPOC = 30% - fibroses pulmonares - bronquiectasias - doenças da circulação pulmonar - outras (seqüelas Tb, neuromuscular) Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

10. Padrão de repercussões sistêmicas na DPA

11. Pulmonary Caquexia x Cardiac Caquexia

12. Pacientes com DPOC grave/muito grave e acometimento sistêmico têm menor sobrevida GOLD

13. Independentemente da doença de base, a DPA associa-se com dispnéia incapacitante 65-85% DPOC GOLD III-IV 75-90% FPI CVF<50% 50-70% DNM PImáx < 60% 30-72% FC VEF1<50% prev Escala MRC Curr Opin Pulm Med 1998. 12:235-246.

14. Relação entre QV e gravidade da DPOC IV III II I Ferrer M, et al. Ann Intern Med 1997, 127: 1072–1079.

17. Co-morbidades comuns na DPA

18. Prevalência de co-morbidades em pacientes com DPOC grave Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

19. Há um arrazoado clínico para a caracterização de uma “Síndrome de DPA” ? SIMILARIDADE Desfechos fisiopatológicos e clínicos Co-morbidades Estratégias de tratamento Prognóstico Cuidados de saúde

20. Doença Pulmonar Avançada Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ?

21. Doença Pulmonar Avançada Dispnéia Hipoxemia Hipertensão pulmonar Caquexia Doença cardiovascular Impairment Incapacidade GRUPOS DE TRATAMENTO Intolerância aos esforços Disability Incapacidade Isolamento Ansiedade Depressão Handicap Impacto social Survival Sobrevida

23. Internações/ano antes e após otimização do tratamento n = 900 pacientes com DPOC em 12 anos *p< 0,05 3,5 Frequência de internações/ano (Média) 3 2,5 Antes 2 Após 1,5 1 * 0,5 0 População Total Fonte: Ambulatório de DPA, UNIFESP

24. TTO ESP TTO ESP TTO GERAL TTO GERAL GRAVES TOTAL Lok S et al. J Heart LungTransplant 1999;18:884–890.

25. Efeitos de serviço especializado em Fibrose Cística Avançada CUIDADO EM CENTRO ESPECIALIZADO CUIDADO EM CENTRO NÃO-ESPECIALLIZADO CONTROLES * * * * Modificado de: BMJ 1998; 316:1771-6

26. Há alguma evidência de que os pacientes se beneficiem desta individualização ? Redução nas exacerbações (DPOC) Impacto na sobrevida (FPI) Estabilização funcional (FC) Melhora da qualidade de vida ? Redução da incapacidade ? Efeitos psicossociais ?

27. Doença Pulmonar Avançada • Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ?

28. Mortalidade Global 1990 2020 Infarto AVC Pneumonia Diarréia Dçs. Perinatais DPOC Tuberculose Sarampo Acidentes automobilísticos Cancer de pulmão 3 6 Murray & Lopez: Lancet 1997

29. 1980 Pirâmide etária - Brasil 2020 (estimativa) Ministério da Saúde

30. Internações por DPOCFaixa etária - 2004 40-49 anos 13.386 50-59 anos 30.073 60-69 anos 53.563 70-79 anos 59.835 > 80 anos 34.824 Total 191.681 77,3% datasus.gov.br Acesso em 22/10/2005

31. Internações x mortalidade > gasto com DPOC é com paciente internado Morre + DPOC grave em qualquer faixa etária Devereux 2006, BMJ ; 332: 1142-1144

32. Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

33. B. Detournay, et al.

34. Distribution of costs of AECB Miravitlles, M. et al. Chest 2002;121:1449-1455

35. Gastos hospitalares em pacientes com DPOC grave * * * * * * Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

36. Exacerbação da DPOC :função pulmonar e distribuição de patógenos S. pneumoniae with Gram-positive cocci H. influenzae/M. catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp. VEF1  35% VEF1  50% 35% < VEF1  50% Eller J. Chest 1998;113:1542

37. Jansson, S.-A. et al. Chest 2002;122:1994-2002

38. Gastos ambulatoriais em pacientes com DPOC grave * * * * Mapel DW et al. Arch Inter Med 2000, 160: 2653–58.

39. Há uma relação custo-benefício favorável com a caracterização e manuseio individualizado da DPA ? DPOC graves internam mais Uso intensivo do sistema de saúde Diversos marcadores de DPA têm custo médico e social elevado Padronização de avaliação e conduta Racionalização e redução de custos

41. CRITÉRIO MAJOR Dispnéia incapacitante (MRC II ou IV) apesar de tratamento otimizado CRITÉRIOS MINOR Disfunção muito grave VEF1 pós-BD < 35% prev (DVO) CVF < 40% prev (DVR) DLCO < 30% prev (qualquer DV) Hipoxemia e/ou hipercapnia Cor pulmonale Perda de peso > 10% nos últimos 6 meses FC no repouso > 100 bpm Distância caminhada 6 min < 150 m Proposta de critérios para caracterização da DPA Pneumopatia crônica considerada clinicamente com baixo potencial de reversibilidade DIAGNÓSTICO= MAJOR + PELO MENOS 2 MINOR