1 / 55

JAKÝ POSTOJ ZAUJMOUT K PACIENTOVI PO PTCA NEBO CABG V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V R.2006 ?

JAKÝ POSTOJ ZAUJMOUT K PACIENTOVI PO PTCA NEBO CABG V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V R.2006 ?. M. Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha. Historie revaskularisačních operací myokardu:.

deo
Download Presentation

JAKÝ POSTOJ ZAUJMOUT K PACIENTOVI PO PTCA NEBO CABG V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V R.2006 ?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. JAKÝ POSTOJ ZAUJMOUT K PACIENTOVI PO PTCA NEBO CABG V ORDINACI PRAKTICKÉHO LÉKAŘE V R.2006 ? M. Erbrt Kardiologie na Bulovce Praha

  2. Historie revaskularisačních operací myokardu: • 1951 –Vineberg –implantace a.mammaria do ischemického myokardu. • 1964 – Garett – 1.úspěšný aortokoronární bypass žilním štěpem • 1964- Kolesov – 1.mamarokoronární bypass (LIMA ad RMS ACS)pro ICHS • 1967 - Favarolo – revaskularisace myokardu pomocí žilních štěpů z v.saphena magna (rozvoj a rutinní zavedení do praxe) • studie 70.let: CASS (The Coronary Artery Surgery Study) VACAB (The Veteran´s Administration Coronary Artery Bypass Trial) TECAB (The European Coronary Artery Bypass Trial) prokázaly ,že přímá revaskularisace myokardu nejvíce prospívá nemocným s postižením prox.RIA ACS,onem.3 tepen, stenozou kmene ACS a nemocným s ischemickou dysfunkcí LKS = „zlatý věk kardiochirurgie“ • 1977 A.Gruntzig – provedl 1.PTCA (intervence na prox.RIA ACS) • od 1993 „masivní“ stenting v rámci PCI (studie STRESS,BENESTENT) = „zlatývěk PCI“ ČR: • 1970 –první revaskularisace myokardu žilním štěpem Lichtenberg(Praha)v ČR • od počátku 90.let – rutinní revaskularisace RIA tepenným štěpem • od 1995 –rozvoj miniinvasivní chirurgie v ČR (OPCAB,LAST) • 1981 IKEM: prof.A.Belán- 1.PTCA

  3. OPERAČNÍ VÝKONY NA KORONÁRNÍM ŘEČIŠTI (CABG“on pump“+ miniinvasivní techniky(OPCAB,MIDCAB) I.Chirurgické (aortokoronární rekonstrukce) II.Intervenční (PCI=percoutaneus coronary intervention) (PTCA,PTCA+stent,event.DES,DCA,TEC,rotablace, laserová PTCA) III.Hybridní výkony (PTCA + MIDCAB)

  4. Počty koronárních revaskularisací v ČR: I . PTCA Rok počet katetrizovaných PTCA direkt PTCA kardiocentra (do 12h od poč.potíží) _____________________________________________________________________________________________________ 2005 57104 21 586 6733 21 2004 58 326 21 676 7257 20 2003 51 987 19 931 6527 20 P r a c o v i š t ě v ČR ( provádějící PTCA): IKEM Praha II.int.VFN Praha III.int.FNKV Praha Kardiologie Na Bulovce Praha Kardiologie FN Motol Praha Kardiologické odd. Nemocnice na Homolce Praha I.int.ÚVN Praha I.int. FN Hradec Králové Kardio Troll Pradubice Městská nemocnice Ústí n.Labem Krajská nemocnice Liberec Kardiocentrum České Budějovice I.int.FN Plzeň Od r.2005: Kardiocentrum Karlovy Vary FN U sv.Anny Brno FN Brno-Bohunice I.int.FN Olomouc Interní odd.Zlín FN Ostrava Poruba MěN Ostrava Fifejdy Kardiocentrum Třinec

  5. II. AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCE : (zdroj: webové stránky České společnosti kardiovaskulární chirurgie) Rok Počet mortalita ---------------------------------------------------------------------------------- 2001 5.936 2,2% 2000 5.443 2,4% 1999 4.882 2,2% 1998 4.523 2,7% 1997 4.044 2,7% P r a c o v i š t ě: IKEM Praha KC VFN Praha KC FN Královské Vinohrady Praha KC FN Motol KC Nemocnice na Homolce Praha KC FN Hradec Králové KC České Budějovice(od r. 2000) CKTCH Brno FN Ostrava

  6. Komplikace po chirurgické revaskularisaci myokardu (1/2): 1. Neurologické : - neurologický deficit 1.typu( NCPM,koma): 3% operovaných - neurologický deficit 2.typu (změny intelektuální kapacity a poruchy paměti): 3% operovaných 2. Mediastinitis: 1-4% operovaných 3. Pooperační ledvinová nedostatečnost: -Ledvinová dysfunkce bez nutnosti dialýzy: 7,5 % operovaných -Ledvinová dysfunkce s nutností dialýzy: 1-5 % operovaných 4. Revize pro krvácení : 3-7% (druhá nejčastější pooperační komplikace) 5. Revize pro srdeční tamponádu : 3-7% operovaných 6. Pozdní tamponáda (3 a více týdnů od operace)= postperikardiotomický syndrom: 0,5-2 % 7. Peroperační infarkt myokardu: 3-5% operovaných

  7. Komplikace po chirurgické revaskularisaci myokardu (2/2: 8. Syndrom nízkého minutového výdeje (LCOS = low cardiac output syndrome) 9. Respirační komplikace: 2-4% operovaných (dlouhodobá závislost na UPV,ARDS,pneumonie, paresa bránice z poškození n.phrenicus při odběru a.mammaria, PNO,hemothorax,fluidothorax) 10. Gastrointestinální komplikace: 0,4-2 % (ischemická kolitida,hyperamylasemie s pankreatitidou nebo bez ní,paralytický ileus,krvácení do GIT,cholecystitida a porucha jaterní funkce). 11. Ranné komplikace : 1-3% operovaných (povrchové: seromy, nebo hluboké: dehiscence sterna, komplikace v místě odběru žilního štěpu na DK) 12. Nutnost krátkodobého podávání antiarytmik : nejčastější komplikace -až 30% operovaných (pro pooperačně vzniklou fibrilaci síní) 13. Vznik chron. žilní nedostatečnosti na DK po odběru žilního štěpu

  8. KOMPLIKACE BĚHEM A PO PTCA (1/2) I.Kardiální: 1.Úmrtí (u elektivních PTCA: pod 1%) (AIM: 4-6%) 2. nefatální periprocedurální IM ( v obl.intervenované tepny,event.uzávěr bočné větve intervenované tepny) 3. urgentní kardiochirurgický výkon v souvislosti s PTCA 4. srdeční tamponáda 5. levostranné srdeční selhání  II.Extrakardiální(systémové) 1. neurologické: NCPM 2.Alergická reakce na KL 3. Krvácivé komplikace (mimo místa punkce),akutní posthemoragická anemie 4. Kontrastová nefropatie( RF: dehydratace,DM,starší nemocní,preexistující renál.insuf.) 5. disekce aorty (vodičem,katetrem) 6. ztráta instrumentaria(event.jeho části) v krevním řečišti a jeho perif.embolisace (např.stent)

  9. KOMPLIKACE PO PTCA (2/2) III. Extrakardiální(lokální) 1.Poranění přístupové arterie vyžadující urgentní chir.revisi 2.Hematom v místě punkce (a.femoralis, a.axilaris) 3.Tromboza přístupové arterie (a.femoralis, a.brachialis) 4. Pseudoaneurysma v místě punkce tepny(a.femoralis,brachialis) 5.Arteriovenosní píštěl (a.femoralis) 6.Tromboza v.femoralis (při transfemorálním přístupu) 7.obliterace přístupové arterie(a.radialis) IV. Technický neúspěch 1. neúspěch při rekanalisaci obliterované koronární tepny 2. nemožnost nasondovat cílovou koronární tepnu 3. absence přístupové arterie

  10. P É Č E O N E M O C N É P O P TC A: I.Časná (nemocniční): - Mobilisace nemocného:Obvykle za 12-24h po vynětí instrumentaria z přístupové arterie (AF). Při přístupu z arterie z HK lze po 2hod. -Doba hospitalisace : u nekomplikovaného výkonu: obvykle za 24-48h (při přístupu z HK lze dříve). -Farmakoterapie po PTCA: cíle: 1.Prevence akutního uzávěru intervenované tepny (antiagregancia): PTCA bez stentu: ASA 100-200mg/24h PTCA +BMS : ASA 100-200mg/24 h + 1měs.Plavix 75mg/24h (CURE/PCI-CURE,CREDO,CLASSICS) PTCA +DES : ASA 100-200mg/24h+ 6-9 měs. Plavix 75mg/24h (RAVEL,SIRIUS) 2.Prevence akut.uzávěru a stabilisace AS plátu u AKS: ASA + Plavix + statin(PROVE-IT TIMI 22) Budoucnost: - Ticlopidin ? = minulost (!) - Nové léky : Prasugrel ( Lilly, TRITON TIMI-38), ridogrel ,triflusal, Fibany ? - budoucnost ASA ? perspektivně : monoterapie clopidogrelem ? speciální situace: předchozí warfarinisace (FiS,stp.náhradě chl.mech.protézou,nitrosrdeč.tromboza poIM): ?? 3.Léčbu ischemie při nekompletní revaskularisaci (nitrosloučeniny,betablokátory) 4..Prevence restenozy ( účinná farmakologická prevence není známa)

  11. II. Dlouhodobé sledování nemocných po PTCA (1/2) A)  Fysická aktivita, návrat do zaměstnání I.ElektivníPTCA: 1/Nutnosti zhojení arteriálního přístupu: -Transfemorální přístup: klid.režim(PN) po dobu alespoň 10-14 dnů event.déle (obesita,druh prac.činnosti) -Přístup z HK: bez omezení (event.dle prac.činnosti) 2/rozsah revaskularisace,NYHA,IM v anamn.,poIM LVEF: a)úplná revaskularisace,0 IM v anamn., LVEF >60%,NYHA I : = bez omezení s vyjimkou těžké fysické práce speciální problematika: PTCA + stent:-NE(!) chirurg. operace do 14 dnů (Guidelines ČKS,2001) -NE(!) NMR do 3 měs. - Cesta letadlem: nejdříve za 7 dnů po PTCA - Způsobilost k řízení motorových vozidel:(Guidelines ČKS,2/2006) a/ neprofesionální řidič:vyčkávací období 1 týden b/ profesionální řidič: vyčkávací období 1 měsíc(+BE za 6 měs.) b)neúplná revaskularisace,IM v anamn.,poIM LVEF<60%,NYHA II-III, dysrytmie : = individuální přístup II.PTCA u IM: dle zásad poIM RHB( nekompl. IM: PN 2-3 měs.)

  12. II.Dlouhodobé sledování nemocných po PTCA (2/2) B) Rekurence potíží: stav nemocných je sledován územním kardiologem (event.internistou s kardiol.erudicí) po 3–6 měsících; mezidobí jim léky zajišťuje praktický lékař, který je také při zhoršení stavu kdykoliv odešle k akutnímukardiologickému vyšetření. (Guidelines ČKS,1998,péče o nemocné s chron.ICHS). 1.kontrola po PTCA: cca za 14 dnů po ukončení hosp. CAVE(!): restenoza po PTCA( obvykle 3.-6. měs.po PTCA) C)Antisklerotická léčba (ASA,BB,ACEI,hypolipidemika ; nemocní s AP či němou ischemií :nitrosloučeniny, trimetazidin) Péče o nemocné po PTCA může být modifikovánapřítomností případných komplikací během PTCA.

  13. PÉČE O NEMOCNÉ PO AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCI (1/2) I. Péče časná(nemocniční): . mobilisace: obvykle 2.den . doba hospitalisace: obvykle u nekompl.průběhu cca 7-10 dnů . farmakoth.: protidestičková léčba :ASA 325mg/24h antiischemická léčba: BB. II.. Dlouhodobé sledování: A/ fysická aktivita, PN: konsolidaci celk.stavu lze očekávat za 2-3 měs. Limitující faktory :nekompletnost revaskularisace,LVEF<60%,NYHA>I,dysrytmie, event.pooperační komplikace. Specifické problematika(otázky): - Způsobilost k řízení motorových vozidel: A/ neprofesionál: vyčkávací období 1 měs. B/ profesionál: vyčkávací období 3 měs. -       - Cestování letadlem: nejdříve za 14 dnů ( pokud HB >90 g/l)

  14. PÉČE O NEMOCNÉ PO AORTOKORONÁRNÍ REKONSTRUKCI (2/2) B/ rekurence potíží: stav nemocných je sledován územním kardiologem (event.internistou s kardiologickou erudicí) po 3–6 měsících; v mezidobí jim léky zajišťuje praktický lékař, který je také při zhoršení stavu kdykoliv odešle k akutnímu kardiologickému vyšetření(Guidelines ČKS). 1.kontrola po CABG: za 3-4 týdny kardiochir.pracovištěm (sternum,DK,kard.kompensace,srdeč.rytmus) C/antisklerotická léčba (ASA,BB,ACEI,hypolipidemika, event.nitráty a trimetazidin při AP či němé ischemii)

  15. LÁZEŇSKÁ PÉČE V indikaci II/7 indikačního seznamu Vyhl.MZ č.58/1997 lze podat návrh na komplexní lázeňské léčení u nemocných po aortokoronární rekonstrukci či PTCA do 6 měsíců od operačního léčení. . U nemocných,kteří absolvovali PTCA v souvislosti s AIM lze návrh na komplexnílázeňské léčení podat též v indikaci II/5 (stavy po IM) do 4 měsíců po IM. Návrh na lázeňské léčení podává ošetřující praktický lékař (registrující)na doporučení odborníka(kardiolog,internista). Návrh na lázeňské léčení může ještě za hospitalisace podat ošetřující lékař.

  16. Z Á V Ě R Y 1/ Nemocný po PTCA či CABG se nestává zdravým člověkem(!) = nemocný po revaskularisační operaci vyžaduje i nadále doživotní konservativní léčení dle obvyklých zásad 2/ při průběžných klinických kontrolách pátrat po symptomech signalizujících zhoršení operačního výsledku ( zejména nová AP, event.dušnost, a to zejména v prvních 6 měs. po PTCA).  3/ prodělal-li nemocný během operačního léčení jakoukoliv komplikaci, která nebyla definitivně vyřešena za hospitalisace,je nutné po propuštění z nemocničního léčení sledovat její další vývoj, aby v případě dalšího zhoršování bylo včas zahájeno příslušné léčení ( např.kontrastová nefropatie)

  17. NORMAL CORONAROGRAPHY

  18. MVD

  19. PCI

  20. CABG-1

  21. CABG-2

  22. CABG + PCI

More Related