Download
1 / 16
160 likes | 288 Views
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ. Toruń, 12 kwietnia 2006 r. Wniosek o płatność podstawą ubiegania się o refundację poniesionych wydatków.
E N D
WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Toruń, 12 kwietnia 2006 r.
Wniosek o płatność podstawą ubiegania się o refundację poniesionych wydatków Wzór określony Rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004 r. w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacji Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń (Dz.U. Nr 216 poz. 2206).
WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) Program Operacyjny: Sektorowy Program Operacyjny ”Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” (4_) Priorytet:Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich (5_) Działanie:2.3 – Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego (6_) Poddziałanie:- (7_) Nazwa projektu:Tytuł projektu zgodnie z Umową, np. „Remont i modernizacja świetlicy wiejskiej w Izbicy Kujawskiej) (8_) Nr projektu/partnerstwana rzecz rozwoju:*(nr projektu z § 3. Umowy, np. SPO/2.3/001/2005)
(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) POŚREDNIA – w przypadku Wniosków o płatność składanych w ramach etapu, gdy etap ten nie jest etapem końcowym KOŃCOWA – w przypadku Wniosków o płatność składanych w ramach projektów jednoetapowych i wniosków składanych w ramach ostatniego etapu projektu (14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (kwota wydatków kwalifikowalnych zgodnie z punktem (20_) Wniosku: Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem” kolumna 12 „kwota wydatków kwalifikowalnych” wiersz „suma ogółem” , np. 150.000,00 (zaookrąglona do pełnych złotych „w dół”)PLN (15_) wnioskowana kwota (iloczyn kwoty wydatków kwalifikowalnych objętych Wnioskiem wpisanych w punkcie (14_) i procentu pomocy zapisanego w umowie/aneksie; wyliczoną kwotę podajemy z groszami, np. 120.000,00) PLN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu:(kwota, jaką otrzymano tytułem wcześniej złożonych wniosków o płatność w ramach danego projektu)PLN W przypadku, gdy w ramach poprzedniego etapu/etapów projektu złożono Wniosek o płatność, ale nie otrzymano jeszcze środków, należy wpisać również kwotę z wcześniejszego wniosku o płatność.
(21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Wysokość środków z budżetu państwa ”Promesa Ministra Kultury”
Punkt (22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem, • Punkt (23_) Zakres wykonanych prac/zakupów/usług, na które zostały poniesione wydatki objęte wnioskiem, • Punkt (24_) Zgodność postępów realizacji z umową o dofinansowanie w okresie objętym wnioskiem, – nie dotyczą SPO „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006”
(25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: (adres przechowywania dokumentacji związanej z projektem, np. w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Izbica Kujawska, ul. Towarowa 19, 87-206 Izbica Kujawska)
(26_) Załączniki: • Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; • Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; • Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; • Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. • (27_) • Miejscowość: Data: Podpis (imię i nazwisko): • Izbica Kujawska 23-06-2006 Podpis beneficjenta lub osoby go reprezentujące, • albo jego pełnomocnika
Zestawienie rzeczowo-finansowe z realizacji projektu - … etap dla projektów realizowanych w ramach Działania 2.3
……………………………. ……………… (nazwa i adres Beneficjenta) (miejsce i data) ………….. (Nr umowy) OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT Ja niżej podpisana/ny legitymująca/cy się dowodem osobistym ………… (Seria i numer) Występująca/cy w imieniu ……………... (nazwa beneficjenta) ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Sekcji Orientacji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR), w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006”, realizacji projektu ……………... (numer i tytuł projektu)
w zakresie działania 2.3 „Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego”, oświadczam, iż podmiot w imieniu, którego składam oświadczenie nie jest podatnikiem podatku VAT/jest podatnikiem podatku VAT¹ i realizując powyższy projekt nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT z powodu¹ …….(należy podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług), którego wartość została uwzględniona we wniosku beneficjenta o płatność. Jednocześnie …………… (nazwa Beneficjenta) zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach ww. projektu części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez niego tego podatku. ……………………………. (podpis i pieczątka)
Uzupełnienie wniosku • W przypadku otrzymania wniosku o płatność nieprawidłowego lub bez wymaganych załączników BENEFICJENT zostanie wezwany do poprawienia lub uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni kalendarzowych od dnia otrzymania wezwania. • Uzupełnienia i poprawki dokonane po wyznaczonym terminie zostaną uwzględnione, jeżeli nastąpiło to z przyczyn niezależnych od Beneficjenta, a Beneficjent poinformował niezwłocznie Instytucje Wdrażającą o zaistnieniu takich przyczyn. • Termin rozpatrywania wniosku o płatność przez Instytucje Wdrażającą zostaje wówczas przedłużony o okres potrzebny na uzupełnienie lub poprawienie wniosku.
