Patologia Perianal

1. Patologia Perianal Nuno Campeão Emanuel Carvalho Helena Gomes Maria Miguel Carvalho

2. FISIOANATOMIA

3. Região anal

4. Histologia de transição anorrectal

5. Irrigação do canal anal • Artéria rectal superior • ramo da mesentérica inferior • Artéria rectal média • ramo da ilíaca interna • Artéria rectal inferior • artéria pudenda interna • Veia rectal superior • sistema porta • Veia média e inferior • circulação sistémica

6. Enervação do recto e ânus

7. Linfáticos do recto e ânus

8. Pavimento pélvico • Músculos • Elevador do Ânus • Puborrectal • Funções → Papel na continência • Separa a cavidade pélvica do períneo • Suporte das vísceras abdominais

9. Períneo • Limites • Anterior – sínfise púbica • Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio • Lateralmente – tuberosidades isquiáticas • Posteriormente – porção inferior do osso e cóccix

10. Períneo • Anatomia de superfície • Triângulo Urogenital • Triângulo Anal

11. Espaços da região anal • Limites • Comunicações • Importância clínica Espaço supra- elevador Espaço interesfinctérico • Fossa isquioanal • Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno • Medialmente – canal anal • Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo • Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo

12. Defecação Acumular de fezes na ampola rectal Rectilinização do recto Retorno a ampola rectal Relaxamento soalho pélvico Evacuação Contracção do puborrectal e esfíncteres Sensibilidade canal anal • Ondas peristálticas • Relaxamento dos esfíncteres • Contracção dos músculos do soalho pélvico • Posição • Manobra de Valsalva

13. PATOLOGIA

15. Incontinência Perda ou perturbação da anatomia ou da fisiologia anorrectais normais • Constante ou intermitente • Completa ou parcial

16. Incontinência Etiologia Defeitos neurogénicos Defeitos mecânicos Trauma obstétrico Trauma obstétrico Síndrome períneo prolapsado Doenças sistémicas - Extensão da laceração até ao recto - Infecção de uma episiotomia ou laceração da sua reparação - Trabalho de parto prolongado - Episiotomia na linha média - Múltiplos partos vaginais Trauma cirúrgico

17. Incontinência Sintomas e Sinais • Urgência • Vazamento • Perda da sensação anal • Sinais físicos • ânus patuloso • perda focal da corrugação da borda anal • achatamento e maceração do períneo • descida exagerada do períneo com o esforço • tónus diminuído do esfíncter • pressões de compressão voluntária diminuídas

18. Incontinência Exames auxiliares de diagnóstico • Manometria anorrectal • define os limites da lesão dos esfíncteres • Ecografia endoanal • avalia os defeitos dos esfíncteres anais • Estudos de latência do nervo pudendo • definem a natureza da lesão através da medição do intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção do esfíncter externo • Defecografia • informa acerca do processo de esvaziamento rectal

19. Incontinência Diagnóstico diferencial • Tumores • Impactação fecal • Prolapso rectal • Doença intestinal inflamatória do recto • Proctite por radiação e fibrose

20. Incontinência • Tratamento médico • Medicação para abrandar o trânsito intestinal ou aumentar a consistência das fezes • Exercícios do esfíncter • Supositórios ou clisteres diários • Tratamento cirúrgico • Correcção cirúrgica com uma reconstrução do esfíncter sobreposto Restabelecimento de um anel muscular completo Restauração da continência

21. Defecação obstruída Causas: • Estenose anal • Disfunção do assoalho pélvico – síndrome puborrectal não relaxante • Fixação rectal anormal • Fibrose depois de operação anal → Causa mais frequente Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo rectal Tempo de trânsito colónico normal

22. Dificuldade crescente e esforço na defecação Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas Distensão abdominal Obstipação Evacuação incompleta Necessidade de evacuar digitalmente o conteúdo rectal Secreção de muco Rectorragias Tenesmo Canal anal estenótico Diafragma muscular pélvico doloroso Defecação obstruída Sintomas e sinais:

23. Exames auxiliares de diagnóstico: Na estenose anal não são necessários No Síndrome Puborrectal não relaxante: - defecografia - exame do trânsito cólico - manometria anorrectal - enema baritado - colonoscopia Defecação obstruída

24. Fissura Hemorróides externas trombosadas Abcesso perirrectal Corpo estranho Impactação fecal Tumor rectal/anal Síndrome do prolapso perineal Síndrome puborrectal não relaxante Defecação obstruída Diagnóstico diferencial: Causas de dor anal Queixas sugestivas de defecação obstruída

25. Defecação obstruída • Tratamento clínico Estenose anal branda: dilatação suave e agentes formadores de massa Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retro-regulação • Tratamento cirúrgico Estenose anal grave

26. Fixação rectal anormal Fundamentos de diagnóstico • Mobilidade aumentada no recto • Defecação alterada • Manobras digitais para defecar Considerações gerais • Grupo de doenças nas quais a inserção do recto no sacro foi alongada, possibilitando que o recto bloqueie o acto de defecação

27. Fixação rectal anormal Sinais e sintomas: • Plenitude rectal • Urgência para defecar • Sangramento rectal • Secreção de muco • Tenesmo Exame digital revela massa

28. Fixação rectal anormal Diagnóstico diferencial: • Adenocarcinoma • Doença Hemorroidária Complicações: • Progressão para prolapso Tratamento: • Clínico • Cirúrgico

29. Prolapso Rectal • Protusão circunferencial de toda a espessura do recto através do ânus • Fisiopatologia • início na região anterior do recto inferior ou na junção rectossigmóide • doentes apresentam história de: - esforço à evacuação associado a obstipação refractária - diarreia crónica • disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em repouso • dificuldades de continência • ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e da musculatura pélvica durante a evacuação

30. Prolapso rectal Classificação

31. Tenesmo Tecido que protrude através do ânus Sensação de evacuação incompleta Secreção de muco Vazamento Incontinência progressiva Diarreia Obstipação Dor Hemorragia Massa externa de tecido prolapsado com anéis mucosos concêntricos Tónus esfinctérico diminuído ao ausente Prolapso rectal Sintomas e sinais

32. Exames auxiliares de diagnóstico manometria anorrectal exame de latência do nervo pudendo colonoscopia enema baritado defecografia Diagnóstico diferencial doença hemorroidária Tratamento Cirúrgico – via abdominal e peritoneal Prolapso rectal

33. Hemorróides Considerações Gerais • Manifestação mais frequente da região anal - 30% da população • “almofadas vasculares” fazem parte da anatomia normal da porção distal do recto e canal anal que protegem o canal contra o trauma da passagem das fezes • papel fisiológico importante na protecção da camada muscular do canal anal durante a defecação e na continência fina

34. Hemorróides • Hemorróides internas: • Sangue vermelho vivo pelo recto • Secreção de muco • Desconforto ou plenitude rectal • Coxins de tecido vascular e conjuntivo que se originam acima da linha pectínea e são revestidos por mucosa rectal ou de transição • Hemorróides externas: • Dor perianal súbita e intensa • Massa perianal • Complexos vasculares que ficam subjacentes à derme anal ricamente inervada

35. Hemorróides Períodos de congestão pélvica (sedentarismo, obesidade, gravidez) Obstipação Maior esforço à defecação dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação alargamento das almofadas hemorragia-rectorragia prolapso • sangue vermelho vivo que pinga na sanita após a defecação • não é patognomónica, devendo proceder-se a um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo • 12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro, nestas situações trombose • Intermitente • Permanente Formação do coágulo deve-se a fenómenos mecânicos, que interrompem a circulação, lesando a parede e obliterando o lúmen vascular.

36. Hemorróides internas Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido faz prolapso para dentro do canal anal originando: • rectorragias (sangue vermelho vivo) • secreção de muco • pode haver desconforto anal Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens

37. Hemorróides internas • Classificadas em 4 graus: I- Sangram II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea. III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual. IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.

38. Hemorróides externas Sintomáticas quando há trombose • Dor perianal intensa (máx em 48h) • Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e púrpura

39. Hemorróides Exames complementares • Anoscopia- exclusão de uma lesão sangramento a montante (pólipo ou tumor) em caso de dor • Enema de bário • Colonoscopia • Sigmoidoscopia • Defecografia

40. Hemorróides • Hemorragia indolor • Hemorragia dolorosa associado ao acto de defecação - mais provável ser uma úlcera rectal ou fissura anal • Hemorragia e maceração Diagnóstico diferencial

41. Hemorróides Tratamento clínico • Higienodietética Tratamento cirúrgico • Escleroterapia • Laqueação por faixa elástica • Criocirurgia • Fotocoagulaçao • Hemorroidectomia excisional

42. Hemorróides Tratamento clínico Hemorróides de grau I,II e III • Alterações nutricionais: • maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e vegetais • abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas enchidos e especiarias • Redução do sedentarismo e da obesidade

43. Hemorróides Tratamento cirúrgico Escleroterapia • Hemorróides de I e II grau que sangram continuamente Laqueação por faixa elástica • Hemorróides de I, II e III grau

44. Hemorróides Hemorroidectomia excisional Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e externas mistas não adequadas à laqueação por faixa elástica e hem. internas encarceradas que exigem intervenção urgente. Fotocoagulação Hemorróides de pequenas dimensões Criocirurgia Congelamento com N2 ou CO2 - necrose

45. Úlcera e Fissura anal Fundamentos diagnóstico • Dor lacerante durante a defecação • Sangue no papel ou nas fezes • Dor ou espasmo perianal persistente após a defecação • Espasmo do esfíncter • Ruptura da derme anal

46. Úlcera e Fissura anal Considerações gerais • Fenda da derme anal – Fissura anal • Fissura crónica – Úlcera anal • Causa mais frequente de dor anal • Ocorre geralmente na comissura posterior • Provocada por traumatismo ou por estenose anal • Maioria aguda – curam em 4 semanas

47. Úlcera e Fissura anal Sinais e sintomas • Dor durante e após defecação • Espasmo do esfíncter anal • Perdas de sangue vermelho vivo • Obstipação

48. Ciclo de dor - relaxamento deficiente - nova lesão Traumatismo exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno diminuição da irrigação sanguínea isquemia e diminuição da cicatrização maior fissura e dor “medo de defecar” fezes mais duras e volumosas fissura crónica

49. Fissura e Úlcera anal • Diagnóstico: • Visualização da fissura • Toque rectal – muito doloroso • Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória intestinal

50. Úlcera anal Tratamento clínico • Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes) • Fármacos analgésicos, anestésicos • Relaxantes musculares Tratamento experimental • Toxina butolínica • Nitratos • Bloqueadores dos canais de cálcio Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas • Esfincterotomia interna lateral