Dansk Sygeplejeråd Kreds Syddanmark Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser

1. Dansk Sygeplejeråd Kreds SyddanmarkPatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Anamarie Søgaard, Risk Manager, RN, SD, MI, Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet

2. Lidt om min baggrund • Ansættelse: • Risk Manager - Rigshospitalet • Baggrund: • Sygeplejerske • SD i ledelse og organisation • Diplom i projektledelse, DIEU • Uddannet risikomanager i H:S • Intern surveyor i akkrediteringsmodellerne JCI og DDKM i Region H • Master i sundhedsinformatik • Afslutter i år konsulent- og coachudd. , DISPUK Anamarie Søgaard

3. Hvordan udmøntes lovgrundlaget? • Hvad skal være til rådighed –struktur/metoder/orientering? • Hvem, hvornår, hvordan behandles utilsigtede hændelser? • Alvorlighedsniveauer • Hvordan går man over i en lærende proces? • Hvad kan der samarbejdes om mellem primær og sekundær sektor? Anamarie Søgaard

4. Hvad skal være til rådighed? • Struktur • En organisation, der sikrer et sanktionsfrit miljø • En organisation, der sikrer samarbejde lokalt, i den enkelte afdeling, på tværs i organisationen, og på tværs af organisationer. • Det primære arbejde med patientsikkerhed skal foregå på afdelingsniveau ved at opbygge og vedligeholde en kultur, der sikrer rapportering af utilsigtede hændelser. • Forslag – en patientsikkerhedsgruppe og patientsikkerhed på dagsordnen til afdelingsmøder. Anamarie Søgaard

5. Patientsikkerhedskultur • En organisations patientsikkerhedskultur er karakteriseret ved dens holdninger til læring af fejl og risici vedrørende patientsikkerhed. En udviklet patientsikkerhedskultur erkender: • Vi er ikke ufejlbarlige • Vi kan lære af vores fejl • Vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici • Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger Anamarie Søgaard

6. Fremmende for en udviklet sikkerhedskultur, er bl.a. at der opfordres til at rapportere de utilsigtede hændelser, at italesætte de rapporterede utilsigtede hændelser f.eks. ved morgenmøder både tværfagligt og monofagligt, og på patientsikkerhedsrunder Anamarie Søgaard

7. Metoder • Proaktiv • Patientsikkerhedsstuegang • Fejlkildeanalyse • Reaktiv • Utilsigtede hændelser, rapportering og analyse Anamarie Søgaard

8. Patientsikkerhedsrunder • Et ledelsesredskab • En metode til at fremme en patientsikkerhedskultur • En metode til at fremme en proaktiv patientsikkerhedskultur. Anamarie Søgaard

9. Patientsikkerhedsrunder Topledelsen og medarbejdere (eks. afsnitsledelse, patientsikkerhedsansvarlige, arbejdsmiljørepr.) i et enkelt afsnit mødes for at drøfte: • Problemer, der betyder noget for sikkerheden i det daglige arbejde • Den patientsikkerhedskultur, der hersker i afsnittet/på afdelingen. Anamarie Søgaard

10. På en patientsikkerhedsrunde viser lederen personalet, at lederen værdsætter: • Direkte kontakt med den kliniske hverdag • Åben dialog med personalet om patientsikkerhedsforhold • Problemer følges op af handling. Anamarie Søgaard

11. Patientsikkerhedsrunder - hvordan • Teamet går rundt i afdelingen/afsnittet • Teamlederen fører ordet: • Spørger medarbejderrepræsentanter, medarbejdere i afdelingen og evt. patienter og pårørende om positive og negative oplevelser om patientsikkerhed • Referent noterer Anamarie Søgaard

12. Fortsat • Teamet vælger hvilke af de identificerede problemer, der skal udarbejdes handlingsplaner for • Problemerne kan vurderes ud fra: • Hvilke der skal accepteres? • Hvilke der skal kontrolleres? • Hvilke der skal elimineres? Anamarie Søgaard

13. Fejlkildeanalyse • I forbindelse med nye gennemgribende tiltag/arbejdsgange kunne der gennemføres en fejlkildeanalyse. Fejlkildeanalysen har til formål at identificere og forebygge potentielle risici ved tiltaget. • Eks. : • Et patientforløb ændres fra et indlagt forløb til et ambulant forløb. • Omlægning af portørorganisationen Anamarie Søgaard

14. Formål – jf. vejledning til Sundhedsloven • Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser har til formål at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser og dermed skabe en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser, der sker i overgangen mellem sektorerne. • Systemet skal understøtte den kvalitetsudvikling, som finder sted i sundhedsvæsenet, og udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for personalet at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Anamarie Søgaard

15. Sagsbehandlingen af rapporterne i regionerne, kommunerne og på private sygehuse • Regioner, kommuner og private sygehuse modtager, registrerer og analyserer rapporter om utilsigtede hændelser. Den nærmere organisering er betinget af lokale forhold, herunder bl.a. i hvilket omfang rapporteringssystemet integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag. Anamarie Søgaard

16. Anamarie Søgaard

17. Rapporteringer 1. halvår 2011 • 1253 rapporteringer Anamarie Søgaard

18. Hvad sker der med rapporten • Rapportens vej • Sagsbehandling • Lokalt • Regionalt inden for egen sektor • Over sektorgrænser? • Hvem ser rapporteringen? Anamarie Søgaard

19. Vurdering af en hændelse • Inddeles i 5 kategorier: • Ingen skade • Mild • Moderat • Alvorlig • Dødelig Anamarie Søgaard

20. Kerneårsagsanalyser • Beslutning • Teamdannelse • Analyse • Rapport • Implementering • Monitorering Anamarie Søgaard

21. Kerneårsagsanalyse(Root Cause Analysis) • En systematisk metode til afdækning af: • Hvad skete der? (det faktuelle forløb) • Hvorfor kunne det ske? (identifikation af de grundliggende årsager til hændelsen) • Hvordan undgå at det sker igen? (handlingsplan og opfølgning) • ……. men aldrig hvem gjorde det? Anamarie Søgaard

22. Andre analysemetoder • Aggregeret kerneårsagsanalyse • Journalaudit • Mortalitetsanalyser • Global Trigger Tool • + flere Anamarie Søgaard

23. Feedback og læring Formidling internt • Formidling og implementering af tiltag i forhold til den enkelte hændelse, obs. meddelelser, referater • Formidling og implementering af tiltag i forbindelse med handlingsplan for en dyberegående analyse • Monitorering af handlingsplaner Formidling eksternt • Administrativ afslutning af hændelser - Patientombuddet Anamarie Søgaard

24. Debatspørgsmål i mindre grupper • Hvordan ser organisering af patientsikkerhedsarbejdet ud hos dig/jer? • Hvad fungerer godt og hvad kunne med fordel ændres? • Vælg 2 pointer om organisering til at tage med tilbage til din organisation. Anamarie Søgaard

25. Metoder - debatspørgsmål • Hvilke metoder ser du anvendt i din organisation? • Kunne du foreslå andre metoder? • Vælg 1 – 2 pointer om metoder til at tage med til din organisation Anamarie Søgaard

26. Læring - debatspørgsmål • Hvordan formidles læring uddraget af utilsigtede hændelser i din organisation? • Hvilken effekt har det på din organisation? • Kunne du foreslå andre muligheder? • Vælg 1 – 2 pointer om læring til at tage med til din organisation. Anamarie Søgaard

27. Tak for i dag Anamarie Søgaard