1 / 30

Patientsikkerhed Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet

START Identificeret fejlmulighed. Nej. Hyppighed og alvorlighed. Nej. Sikkerhedskritisk enkeltfaktor ?. Ja. Ja. Ja. Kontrolfunktion ?. STOP. Nej. Ja. Sporbarhed ?. Nej. Fortsæt analysen. Patientsikkerhed Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet. Hvorfor gennemføre fejlkildeanalyser?.

edie
Download Presentation

Patientsikkerhed Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. START Identificeret fejlmulighed Nej Hyppighed og alvorlighed Nej Sikkerhedskritisk enkeltfaktor ? Ja Ja Ja Kontrolfunktion ? STOP Nej Ja Sporbarhed ? Nej Fortsæt analysen PatientsikkerhedFejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet

  2. Hvorfor gennemføre fejlkildeanalyser? • Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre arbejdsprocesser og give øget patientsikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser (DeRosier og Stalhandske 2002)

  3. Hvad er en fejlkildeanalyse? • En fejlkildeanalyse er en teambaseret proaktiv risikoanalyse, der systematisk afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces i sundhedsvæsenet

  4. Trin 1: Vælg emne eller problemstilling Trin 2: Nedsæt analyseteam Trin 3: Udarbejd forløbsdiagrammer Trin 4: Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens Trin 5: Udarbejd handlings- og monitoreringsplan Trin 6: Udarbejd fejlkildeanalyserapport Hvordan gennemføres fejlkildeanalyser?

  5. TRIN 1 Vælg emne eller problemstilling • Ledelsen, fx hospitalsdirektionen eller afdelingsledelsen, beslutter, at der skal gennemføres fejlkildeanalyse • Vælg områder med høj risiko for patienten, stor sårbarhed i systemet eller processer der er hyppigt forekommende.

  6. TRIN 2 Nedsæt analyseteam • Særligt fagkyndige og en analysekyndig • Det er også hensigtsmæssigt, at der i analyseteamet er personer, der kan anskue problemstillingen med ’nye øjne’ • Teamlederen er en person med beslutningskompetence • Max 8-10 personer i teamet • Teamet mødes med jævne mellemrum over en fastlagt periode

  7. Eksempel • I en klinisk biokemisk afdeling er undersøgelse for Prostata Specifikt Antigen (PSA) en hyppig undersøgelse med potentiel høj risiko for fejl i analyseprocessen • Analysen har central betydning for afklaring af patientens diagnose

  8. 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 3. Prøven analyse-res 4. Prøve-svar afgives 5. Prøve-svar arkiveres TRIN 3 Udarbejd forløbsdiagram Der spørges: Hvordan er processen/arbejdsgangen? • Start: PSA ordineres • Slut: Prøvesvar arkiveres

  9. Tjek bestilling • Centri-fugering • Kalibrering • Kvalitetstjek • Analyse • Svar nedskrives • Svar i lab. system • Prøve-svar mod-tages • Tlf. besked til pt. • Tid i amb. • Svar til pt. • Ordination skrives • Prøve bestilles • Bestilling modtages på lab. • Kontrol patient ID • Prøve-glas vælges • Label på glas • Blod-prøve tages 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 3. Prøven analyse-res 4. Prøve-svar afgives 5. Prøve-svar arkiveres Opstil delprocesser Fokus for næste eksempel: Delproces 3F

  10. TRIN 4 Brainstorm over mulige fejlkilder og afgør deres konsekvens • Identificer mulige fejlkilder • Afgør alvorlighed og sandsynlighed • Foretag beslutningsanalyse • Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager

  11. Identificer mulige fejlkilder En fejlkilde er udtryk for hvad der kan gå galt • En fejlkilde er den umiddelbare årsag til at en proces mislykkes i at opnå det ønskede resultat • Fejlkilder er ofte relaterede til menneskelige handlinger (aktive fejl) Aktive og latente fejl Hændelser Skade (Reason 2000)

  12. 3A Be-stilling tjekkes 3B Prøven centri-fugeres 3C Udstyr kali-breres 3D Kvali-tets-tjek 3E Prøven analyseres 3F Svar nedskrives 3G Svar i lab. system Eksempel • FK • Forkert prøve ordineret • Be-stilling ikke mod-taget FK Udstyr defekt Forkert hastighed Prøve-materiale ikke koaguleret Ingen strøm Forkert prøveglas FK Resultat af kvali-tetstjek er uaccep-tabelt FK Udstyr ikke kalibreret En tid-ligere dårlig kalibre-ring er gemt FK Me-kanisk fejl Menne-skelig fejl FK Computer nede Svar på forkert patient Trans-skriptions-fejl Resultat ikke indført Fejl-fortolkning af resultat FK Lab. sy-stem nede Fokus for næste eksempel: Delproces 3F5

  13. Alvorlighed Katastrofal hændelse Betydende alvorlig hændelse Moderat alvorlig hændelse Mindre alvorlig hændelse Sandsynlighed Hyppig Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Afgør alvorlighed og sandsynlighed Se definitionerne i kompendiet

  14. Scorings-matrix

  15. Beslutningsanalyse • Er dette en sikkerhedskritisk enkeltfaktor? Hvis ja  • Er der en effektiv kontrolfunktion for denne risikofaktor? Hvis nej  • Er dette en sporbar risikofaktor? Hvis nej  • Prioriter fejlkilder • Identificer kerneårsager • Udarbejd handlingsplaner og kvalitetsmål Se beslutningstræet i kompendiet

  16. Scoring Beslutningsanalyse Alvor-lighed Sand-synlighed Risikoscore Sikker-heds-kritisk enkelt-faktor? Eksiste-rende kontrol-funktion? Spor-bar-hed? Fort-sæt? 2 4 8  Nej Nej Ja Eksempel – uddrag af analyseskema 3F: Nedskriv prøvesvar Fejlkilde 5: Fejlfortolkning af resultat Delproces: 3F(5)  Hvis scoren er over 8, fortsættes analysen, uanset om der er tale om en sikkerhedskritisk enkeltfaktor eller ej Se scoring og beslutningsanalyse i kompendiet

  17. Identifikation af kerneårsager • En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en fejl eller utilsigtet hændelse kan ske • I modsætning til fejlkilder er kerneårsager udtryk for systemiske (latente) fejl, der ofte udspringer langt fra selve fejlkilden (den aktive fejl) • Spørg: • Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? • Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde?

  18. Kerneårsager er forbundet med problemer i • Kommunikationen • Oplæring og uddannelse • Arbejdsmiljøet • Udstyr og apparatur • Procedurer og retningslinier • Barrierer og kontrolforanstaltninger

  19. Eksempel • Kerneårsag nr. 3 F (5) d • Aflæsning af prøvesvar på apparatets display kan misforstås, hvilket øger sandsynligheden for forkert svarafgivelse Se analyseskemaet, kompendiet s. 21

  20. Tjek af kerneårsager • Hvis denne årsag fjernes vil fejlkilden så fremover kunne opstå? • Hvis dette er en kerneårsag, kan den så forklare den mulige fejlkilde?

  21. TRIN 5 Handlingsplaner og monitorering • Analyseteamet tager stilling til om fejlkilden skal • Elimineres • Kontrolleres • Accepteres

  22. Effektive handlingsplaner

  23. Tip • Det er bedre at have få gennemførte løsninger end mange halvt færdige løsningsforslag, der viser sig ikke at kunne gennemføres

  24. Tjek af handlingsplaner Handlingsplanen • Retter sig mod kerneårsagerne • Er konkret og realistisk • Kan monitoreres • Bygger på nyeste viden • Kan forstås af udenforstående • Er drøftet med dem, der skal anvende den • Bliver afprøvet inden implementering • Ansvar for monitorering af handlingsplanen er placeret

  25. Redesign af procesen • At redesigne processer og arbejdsgange med det sigte at forbedre patientsikkerheden indebærer altid en risiko for at introducere nye fejlkilder • Det kan derfor være relevant at teste den nye proces i praksis inden den implementeres • Test ved hjælp af simulation kan også være relevant

  26. Udvikling af kvalitetsmål • For at vide om de nye arbejdsprocesser har den ønskede effekt og er med til at reducere fejlkilder, udarbejdes en monitoreringsplan med konkrete kvalitetsmål • Med veldefinerede mål kan effekten af ændringerne dokumenteres

  27. TRIN 6 Fejlkildeanalyserapport • Der udarbejdes en rapport, der indeholder de væsentligste konklusioner fra analysen - dvs. de væsentligste mulige fejlkilder, kerneårsager og handlings- og monitoreringsplaner • Teamet aftaler, hvordan resultatet af analysen skal formidles

  28. Øvelse • Vælg emne eller problemstilling til fejlkildeanalyse • Brug kriterierne for valg af emne eller problemstilling (kompendiet side 7) • Hvem skal deltage i analysen? • Beslut hvilke personer det vil være relevant at have med i analysen • Udarbejd og bliv enige om forløbsdiagram • Nummerer hvert procestrin som er identificeret i forløbsdiagrammet • Identificer alle delprocesser indenfor hvert område i dette forløbsdiagram. Opstil delprocesserne alfabetisk og i logisk rækkefølge • Udarbejd forløbsdiagram over 1 udvalgt delproces • Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens • Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager • Tjek kerneårsager jf. kompendiet side 21 • Udarbejd handlings- og monitoreringsplan • Tjek af handlingsplaner jf. kompendiet side 24

  29. Hyppigt stillede spørgsmål • Skal man foretage fejlkildeanalyse for hele patientforløb eller kan man nøjes med delprocesser? • Hvordan vælges emne for fejlkildeanalyse? • Hvor lang tid tager det at gennemføre en fejlkildeanalyse? • Hvem skal deltage i et fejlkildeanalyseteam? • Er der nogle faldgruber og hvilke råd kan gives for at imødekomme dem? Se hyppigt stillede spørgsmål i kompendiet

  30. For mere information om patientsikkerhed • www.patientsikkerhed.dk • www.trygpatient.dk

More Related