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Gliederung: GM II

GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald. Gliederung: GM II. 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion. Gliederung. 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups

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Gliederung: GM II

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  1. GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1aProf. Dr. Steffen FleßaLehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

  2. Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

  3. Gliederung 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

  4. 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems Überblick: 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme 1.1.1.2 DRGs: Grundlagen 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems 1.1.1.4 AR-DRGs 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

  5. 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme • Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität • Beispiele: • International Classification of Diseases (WHO) • ICD-10; ICD-10 SGB V • 2037 dreistellige Codes • Internationale Vergleichbarkeit • Medizinische Ausrichtung

  6. Medizinische Klassifikationssysteme • Beispiele (Forts.): • Minimum Basic Data Set (MBDS) • Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz • Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten • Barthel-Index • Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens • 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) • USA 1965 • EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) • Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

  7. Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

  8. Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

  9. 1.1.1.2 DRGs: Grundlagen • DRG: Diagnosis Related Group • Entstehung • Fetter (Yale Universität), 1965-1969 • Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens  DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

  10. Ziele von DRG-Systemen • Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen • Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen • Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten • Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

  11. Grouping • Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen • Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten • DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten • Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

  12. Mittelwertbildung

  13. Mittelwertbildung

  14. Mittelwertbildung

  15. 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems • HCFA-DRGs • Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) • nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen • Medicare unterstehtHealth Care Financing Administration (HCFA) • Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

  16. AP-DRGs • Ziele: • Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten • Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte • Berücksichtigung von Schweregraden • CC= Comorbidity or Complication • MCC = Major comorbidity or complication • Fallgruppen: 641 • Durchführung: • New York + 3M; New York DRGs, 1988 • Weiterentwicklung, 1990

  17. APR-DRGs • APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991 • Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. • Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus • Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. • Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.

  18. Weiterentwicklungen der DRGs • Generationen • Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt • HCFA-DRGs • Generation II: Alle Fälle; Komplikationen • Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (GroupesHomogènes de Malades) • Generation III: Nebendiagnosen • Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) • Generation IV: Routineanwendung für Entgelt • Z.B. AR-DRGs (AustralianRefined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

  19. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

  20. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden) APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

  21. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups G-DRG

  22. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 New York DRGs G-DRG

  23. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heutenochGrundlage in Neuseeland IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

  24. DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 AP-DRG 1990 SR-DRG 1994 AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 RDRG 1989 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

  25. Länder und DRG

  26. DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl • HCFA-DRGs  493 DRGs • AP-DRGs  641 DRGs • APR-DRGs  1422 Einzel-DRGs • NORD-DRGs  495 DRGs • GHM  582 DRGs • AR-DRGs  409 Basisgruppen • G-DRG  824 DRGs (ursprünglich) 1.196 DRGs (2014)

  27. 1.1.1.4 AR-DRGs • Berücksichtigt: • Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 • Nebendiagnosen gemäß ICD-10 • Alter • Geschlecht • Geburts- und Aufnahmegewicht • Verweildauer • Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

  28. Datenbedarf

  29. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC: Major DiagnosticCategory = Hauptgruppe FALL Pre-MDC- Auslese

  30. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung • Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. • Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. Sondertat- bestand FALL Pre-MDC- Auslese • Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung • Alter < 28 Tage • Polytrauma • HIV-Erkrankung • Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation) Sondertat- bestände

  31. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Sondertat- bestand • Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose • Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose • Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose • Nicht gruppierbar • Unzulässige Hauptdiagnose • Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination • Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestände

  32. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Sondertat- bestand • Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. • Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend. Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

  33. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Sondertat- bestand Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

  34. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 23 Haupt- gruppen Partition Chirur- gisch sonstige MDC Medizi- nisch

  35. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs sonstige Sonstige DRGs MDC Medizi- nisch Med. DRGs

  36. ND  CCL ND  CCL ND  CCL ND  CCL AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs CCL für jede ND ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level Chirur- gisch Chir. DRGs sonstige Sonstige DRGs MDC Medizi- nisch . . . Med. DRGs

  37. ND  CCL ND  CCL ND  CCL ND  CCL AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs CCL für jede ND Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige Sonstige DRGs MDC PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch . . . Med. DRGs PCCL 0

  38. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige Sonstige DRGs MDC PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0

  39. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung 1-4 DRGs je Basis-DRG 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige DRGs DRGs DRGs Sonstige DRGs MDC PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0 Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

  40. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung DRG Beschreibung ….. …… G08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09A Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09B Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… ….. 1-4 DRGs je Basis-DRG 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige DRGs DRGs DRGs Sonstige DRGs MDC PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0

  41. Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs • Stufen: • Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen • Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). • CCL: pro Nebendiagnose • PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs • Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs • Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

  42. Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte:Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

  43. Stufe 3: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j α Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4 n Zahl der Nebendiagnosen

  44. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs • Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr • Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns • Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

  45. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

  46. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs HINWEISE: Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A, B69B, B69C und B69D (Stand 2013) DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

  47. Beispiel: Alterssplit PCCL4 Abrechenbare DRG Partition Basis-DRG Hauptgruppe I13A PCCL 3 CHIR PCCL 2 I13 MDC 8 Alter I13B >59 PCCL 1 Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG I13C <60 PCCL 0

  48. Beispiel: kein Split PCCL = 4 PCCL = 3 M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0

  49. Beispiel: kein Split Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden PCCL = 4 PCCL = 3 M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0

  50. DRG-Nomenklatur • Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet • 1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC 23 • 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition • 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - noneorminor CC … I = niedrigster Schweregrad  seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad I Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

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