Casus 3

1. Casus 3 Pepijn

2. Pepijn, voor het eerst gezien op leeftijd 5 mnd Komt uit atopisch nest, vader astma en hooikoorts, moeder urticariële reacties 5 maanden volledig BV Al snel last van eczeem KME-vrij dieet van moeder tijdens BV geen effect op het eczeem, na ruim een maand hiermee gestopt. Introductie bijvoeding ging goed

3. Pepijn Op leeftijd van 5 maanden oud, 30 min na eerste fles gewone zuigelingenvoeding • Overgeven • Gegeneraliseerde urticaria • Zwelling van lippen, ogen en oorlellen • Benauwdheid (expiratoir piepen)

4. Sampson Scorelijst

5. Pepijn, 5 maanden • Op leeftijd 5 maanden anafylactische reactie op KME(Sampson graad 4) • Hierna KME-vrij dieet (Allergy care naast BV) Moet moeder een KME-vrij dieet houden bij de BV? Wanneer provocatie? Waar provocatie? Hoe provocatie?

6. Pepijn • Op leeftijd 1 jaar: provocatie • Thuis, 1e, 2e of 3e lijn? • Open of dubbelblind?

7. Pepijn, 1 jaar • Op leeftijd 1 jaar DBPGVP, high risk • Op placebo dag: gb • Op verum dag: • Jeuk • Urticaria • Na enkele stappen weigert hij verder te drinken Conclusie: KMEA

8. Pepijn, 1 jaar, KMEA • KME-vrij dieet; steeds meer soya-producten naast in begin nog intensief gehydrolyseerde zuigelingen voeding • Epipen junior Lijkt bij incidentele inname van sporen KME minder ernstig te reageren in tweede levensjaar (urticarieel beeld) Wanneer weer provocatie? Open of DBPG? High risk?

9. Pepijn, 2 jaar Leek tot 18 mnd nog wel systemisch te reageren bij inname (per ongeluk) van KME-bevattende producten, steeds milder (uiteindelijk alleen nog maar peri-oraal urticaria) Bij 2 jaar (6 maanden na laatste duidelijke allergische reactie) Open KME provocatie (high risk) • Volbrengt de hele test • Neemt zelfs een extra beker na de test, want vond het heerlijk • Aan einde licht urticarieel beeld peri-oraal, vlot weggetrokken Conclusie: geen KMEA meer

10. Pepijn, 2 jaar Introductie KME vanaf leeftijd 2 jaar Verloopt zonder problemen, wel af en toe wat dunnere ontlasting na grote hoeveelheden melk

11. Casus 3 Pepijn Leerpunten

12. Voedselallergie inname sensibilisatie allergische reactie

13. Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Er treden klachten op na contact met koemelk/ melkproducten Geen verdenking op KMEA als alleen sensibilisatie maar geen klachten Reacties treden bij alle melkproducten op en ook bij de meeste andere melksoorten (geit, paard, enz.) en kunnen bij borstvoeding optreden als moeder melkproducten gebruikt

14. Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt • Klachten treden haast altijd binnen 2 uur op • Er is haast nooit meer dan 100 ml melk (of melkproduct met 3 gram melkeiwit) nodig om klachten te veroorzaken (maar vaak veel minder: kan al bij sporen (mg melkeiwit) optreden • Reacties treden bij iedere (voldoende) blootstelling op (cave: sommige kinderen alleen tolerant voor verhitte melk (180º 30 min in cakes enz.))

15. Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de klassieke IgE-gemedieerde melk allergie geldt • Klassieke symptomen (vaak in combinatie): urticaria, erytheem, jeuk, angio-oedeem, misselijkheid/braken, krampen/diarree, piepen, hoesten, kortademigheid, rhinoconjunctivitis, dikke tong, larynxoedeem/stridor, slap worden, hypotensie, gedragsverandering (stil worden, minder weerbaar) • (omstreden symptomen: excessief huilen, kolieken, obstipatie, GE reflux, voedselweigering) • Klachten verdwijnen snel en volledig na eliminatie van melkproducten

16. Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Voor de niet/gedeeltelijke IgE gemedieerde melk allergie (eczeem, eosinofiele gastroenteritis (zeldzaam)) geldt • Klachten kunnen na uren tot dagen optreden • Hiervoor kan een wat grotere blootstelling aan melk nodig zijn • Klachten zijn specifiek qua aandoening, maar relatie met melk is vaak moeilijk (m.n. eczeem: veel vals positieve anamneses) • Na eliminatie is verbetering suggestief - klachten verdwijnen vrijwel nooit

17. Wanneer is verdenking koemelkallergie terecht? Verschijnselen rond de mond Zuigelingen laten vaak niet-specifieke reacties zien op zuur of gekruide voedingsmiddelen door direkt contact rond de mond; ook specifieke reacties rond de mond (bijv. galbulten na melk contact) wijzen niet altijd op systemische allergie

18. Allergie en tolerantie

19. Allergie en tolerantie (1) (voedsel)allergenen bereiken het foetale immuunsysteem in utero en immuun responsen worden “geprimed” met generatie van immunologisch geheugen (memory T-cellen) Hernieuwd contact met het allergeen na de geboorte zal, omdat allergenen als ongevaarlijk gezien worden (gebrek aan “danger signals” voor het immuunsysteem) , leiden tot immunologische tolerantie (gemedieerd door specifieke regulatoire T-cellen)

20. Allergie en tolerantie (2) Immunologische tolerantie is een actief proces waarbij blootstelling aan het allergeennoodzakelijk is De orale route is bij voorkeur tolerantie inducerend omdat veel lichaamsvreemde eiwitten hier doorheen moeten (voeding) en er een grote hoeveelheid onschadelijke bacterieën (de darmflora) aanwezig zijn - orale tolerantie is vanaf de foetale periode actief Probiotica kan het proces van tolerantieopbouw ondersteunen

21. Allergie en tolerantie (3) Eerste signaal: KME resten KME resten Naïeve CD4+ T-cel Dendritische cel Tweede signaal: probioticum Rosendal A et al. J Dairy Sci 2000 Takagi H et al. Peptides 2010 The content of the programme is independant of Mead Johnson

22. Allergie en tolerantie (4) Allergie kan gezien worden als het uitblijven of een verlies van tolerantie Voor voeding moet je dus tolerant worden en blijven - dit gebeurt heel vroeg in je leven en is afhankelijk van blootstelling aan het voedingsmiddel in de juiste hoeveelheid, op het juiste tijdstip, en onder de juiste omstandigheden