1 / 72

OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI

OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI. Prof Dr M Tamer MUNGAN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD ISPARTA. Fraktür.

diantha
Download Presentation

OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OSTEOPOROSİSİN ENGELLENMESİNDE BİFOSFONAT KULLANIMI Prof Dr M Tamer MUNGAN Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD ISPARTA

  2. Fraktür • Vücutta meydana gelen kemik kırıklarının ancak %30 kadarında Kemik Mineral Dansiometrisi ve onun varyasyonlarının etkili olduğu, diğer kısmından (%70) diğer sebeplerin sorumlu olduğu bildirilmektedir. • Kanis JA, Gluer CC. An update on the diagnosis andassessment ofosteoporosis with densitometry. Committeeof Scientific Advisors, International OsteoporosisFoundation. OsteoporosInt 2000; 11:192-202. • Kaptoge S, et al. theEuropeanProspectiveOsteoporosis Study. Bone 2005; 36:387-398 • Runge M, Schacht E. Multifactorial pathogenesis offalls as a basis for multifactorial interventions. JMusculoskeletNeuronalInteract 2005; 5:127-134..

  3. Source: Osteoporozun Güncel Tanımı Review: Osteoporozhastayı artan kırık riskine maruz bırakacak düzeyde kemik gücünde azalmayla karakterize bir iskelet hastalığıdır. Kemik gücü kemik dansitesive kemik kalitesinin bileşimidir. Reviewer Memo: Normal kemikOsteoporoz NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001 Slide Modified: Memo:

  4. Source: Kemik Kalitesi Unsurları Review: • Mimari • Makromimari (kemik geometrisi) • Mikromimari (trabekülerkonektivite ve şekil) • Kemik turnoverı • Rezorpsiyon • Formasyon • Materyal özellikleri • Kolajen özellikleri (çaprazbağlar) • Mineralizasyon (derece ve heterojenite) • Mikrohasar (mikroçatlaklar) Reviewer Memo: Chesnut III CH. J Bone Miner Res 16:2163-2172, 2001 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95;2001 Slide Modified: Memo:

  5. Primer Osteoporoz TİP 1 OSTEO. TİP 2 OSTEO. (postmenepozal) (senil) Kadın/erkek 6/1 2/1 Yaş 51-65 >70 Kemik tutulum Trabekülerkortikal/trabeküler Kırık bölgesi Vertebra/radius Kalça Kemik kaybı Hızlı Yavaş PTH N,↓ ↑ Serum CaN N İdrar Ca↑ N Ca emilimi↑ ↓ D vitmetaboİkincil bozuk Birincil Bozuk Segonder Osteoporoz

  6. OSTREOPOROZ(1) • Sistemik iskelet hastalığıdır. • Kemik dokusunda; • Kayıp, • Dağılımında bozukluk, • Yapısında bozukluk, • Kemikte kırık olmayıncaya kadar herhangi bir semptom vermeyebilir. • Beyaz Irk menopozal kadınların: hayatları boyunca en az bir kez osteoporotik kırık riski: %40 Normal Kemik Osteoproz Deformasyon Kırık N Engl J Med 2010;363:2027-35.

  7. OSTREOPOROZ(2) • Osteoporotik kırıklar; yüksek mortalite ve morbidite nedenidir. • Kalça kırıkların sonrasında, • %50 olguda kalıcı bozulmuş mobilite • %25’inde yardıma gereksinin sekeli kalabilmektedir. • Kırık sonrası ilk 3 aydaki mortalite riski:%5-8 • Management of osteoporosis in postmenopausalwomen: 2010 positionstatementof the North American MenopauseSociety. Menopause 2010;17:25-54. • Haentjens P, Magaziner JS, Colon-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excessmortality after hip fracture among olderwomen and men. Ann Intern Med 2010; 152:380-90.

  8. OSTREOPOROZ(3) • Estrogen yetmezliği • “nuclear factor κBligand (RANKL)” artışı • “osteoclast cell-surface receptor nuclear factor κB (RANK)” artışı • Osteoklastproliferasyonu ve matürOsteoklastdiferansiyasyonunda artış • Kemik turoverinde artış ve Rezorbsiyon • Khosla S. Pathogenesis of osteoporosis. In: Robertson RP, ed. Translational • endocrinology & metabolism: osteoporosisupdate. Chevy Chase, MD: The Endocrine • Society, 2010:55-86. • Hofbauer LC, Schoppet M. Bonebiologyunderlyingtherapeuticapproaches. • In: Robertson RP, ed. Translational endocrinology & metabolism: osteoporosisupdate. • Chevy Chase, MD: The Endocrine Society, 2010:117-48.

  9. OSTEOPOROZ Vertebral Osteoporoz

  10. OSTEOPOROZ(2)

  11. EVOS (EuropeanVertebralOsteoporosisStudy)

  12. Osteoporoz prevensiyonu-Tedavisi Farmakoterapi (Antiresorptif ve Anabolikler) Osteoporozun Sekonder Nedenleri (İlaç ve Hastalıklar) Yaşam Biçimi Değişiklikleri (Beslenme, Fiziksel Aktivite, ve Düşmenin Önlenmesi) Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD, 2004.

  13. Osteoporoz Tedavisinde Kullanılan Ajanlar • HRT • SERM • Kalsitonin • Bisfosfonat • Alendronat • Risedronate • Ibandronate • Etidronat • Didronat • Zolendronat • Diğer……. • Paratiroidhormon(PTH) • Strontium ranelate ……………………………………….

  14. WHI’dan Sonra F. Lazar Jr. et al. / Maturitas (2006), Aug 7

  15. VasomotorSemptomlarıBitmiş KırıkYok SıcakBasması Dönemi KırıkVar Raloksifen Riskli/Osteopeni Şiddetli Osteoporoz OP EVRESİ Osteoporoz Daha yüksek Daha düşük BMD T-Skoru -2.5 Postmenopozal Osteoporozda Tedavi Yaklaşımları * Teriparatid ET/EPT Bifosfonatlar Kalsitonin AGE * Yaşla artan kırık riski

  16. North American Menopause Society (NAMS)Osteoporoz Tedavi Rehberi 2010 • Osteoporoz için ilaç tedavisi uygulanacak grup: • Vertebral ve kalça kırığı olan tüm postmenopozal kadınlar • T skoru <-2,5 olan postmenopozal kadınlar • T skoru; -1,5 - -2,5 arası olan ve FRAX risk skorlamasına göre, 10 yıllık kırık riski, vertebral-kalça-omuz ve ayak bileği için %20, kalça için %3 olarak hesaplanmış olan • Bifosfonat’lar ilk seçenek ajanlardır. • Antirezorbtif ve anabolik tedavilerin kombine edilmesine yönelik veriler yeterli değildir. • Uzun süreli tedavi gerektirir. Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: 2010 Position Statement of The North American Menopause Society ,Menopause. 2010;17(1):25-54

  17. WHO FRAX risk faktörleri • Yaş • Cinsiyet • BMI (boy-Kilo) • Düşük Femur boynu BMD • Önceden fraktür yatkınlığı • Ailesel kalça kırık öyküsü • Sıgara kullanımı • Uzun süreli glukokortikoid kullanımı • Romatoidartrit • Segonderosteoporosisin diğer nedenleri • Alkol alınımı(günde 2 üniteden fazla)

  18. Osteoporoz:Bifosfonat (1) • Bifosfonatlar; • “Kemik Rezorbsiyonunu engelleyerek “ kemik kırıklarını azaltırlar. • Moleküler yapısı “P-C-P” olup, C ile bağlı 2 yan zincir (R1-R2) yapısıyla naturalpyrofosfad “P-O-P” yapısına benzer

  19. Bifosfonad Osteoporoz:Bifosfonat (2) • R1: • Kemiğe bağlanma afinitesi • R2: • Anti-rezorbsiyon potansiyeli • Alendronat, İbandronat, Risendronat, Zoledronat R2 yan zincirinde “Nitrogen” içerir ve antirezorbtif-antifraktür etkinliği arttırılmıştır. R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

  20. The majority of the bisphosphonates that have been used in humans have a hydroxyl group in theR1 position. The R2 side chain is more variable in structure • HAP adsorption affinity constants for the bisphosphonatesunder experimental conditions of growth

  21. FDA: Bifosfonat Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

  22. R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

  23. Bifosfonat: Kullanım şekli & dozları Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

  24. Bifosfonat

  25. Bifosfonat:ETKİNLİK • Kemikte, hidroksiapatit mineral fazında birikmeye başlar • Bu birikim özellikle aktif kemik rezorbsiyonunun olduğu yerde yoğun olur. • İçerdiği Nitrogen yapı ile, “osteoklastik aktiviteyi enzim bazında engeller” (farnesylpyrophosphatesynthase (FPPS)).

  26. Bifosfonat: Etkinlik Murray J. Favus,.BisphosphonatesforOsteoporosisNEngl J Med 2010;363:2027-35.

  27. Bifosfonat: Etkinlik Kemiğe Bağlanma Afinitesi zoledronate> alendronate > ibandronate > risedronate Osteoklastik aktivite azaltıcı etki zoledronate > risedronate > ibandronate>alendronate Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617–627. Lawson MA, et al. J BiomedMaterResB ApplBiomater. 2010;92(1):149–55 Dunford JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:235–242. Dunford JE, et al. J Med Chem. 2008;51(7):2187–2195. Pazianas M, et al. Therapeutics and Clinical Risk Management 2010:6 325–343

  28. Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar • In the Fracture Intervention Trial (FIT) • N=2027 postmenepozal olgu • Yüksek kırık riski olan,En az bir vertebral kırığı olan • Femur boynunda düşük kemik dansiteli • Randomizasyon: • Grup 1 :plasebo • Grup 2:Alendronat • 36. ay sonrası değerlendirme : (en az bir veya daha fazla vertebral yeni kırık ) • Plasebo grup : %15 • Aleandronat grup: %8 (Yeni kalça kırığı) • Plasebo : %2,1 • Aleandronat : %1,1 İlk 24 ay 5mg/gün Sonraki 12 ay 10mg/gün P=0,001 P=0,01 Black DM, Cummings SR, Karpf DB,et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women withexistingvertebralfractures. Lancet 1996; 348:1535-41.

  29. Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar • In the Vertebral Efficacy with RisedronateTherapy(VERT) trial • N=2458 postmenopozal olgu • En az bir vertebralkırğı olan, Lunbarvertebra T skoru <-2 • Randomizasyon: • Grup 1 :plasebo • Grup 2:Risedronat • 3 yıl (36 ay)sonrası değerlendirme : (yeni vertebral kırık açısından) • Plasebo :%16,3 • Risedronat :%11,3 *Risedronat alan grupta kalça kırığı azalmıştır 5mg/gün P=0,003 Harris ST, et al . Effects of risedronate treatment onvertebral and nonvertebralfractures inwomenwithpostmenopausalosteoporosis: a randomizedcontrolledtrial JAMA 1999;282:1344-52.

  30. Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar • HealthOutcomesand Reduced Incidence with ZoledronicAcid Once Yearly trial (HORIZON): • N=7765 postmenopozal olgu • T skor <-2,5 veya vertebral kırık(+) ve T skor <-1,5 • Randomizasyon: • Grup 1 :plasebo • Grup 2:Zoledronikasid • 36. ay sonunda Değerlendirme (yeni vertebral kırık açısından) Plasebo :%10,9 Zoledronikasid :%3,3 (Yeni kalça kırığı) Plasebo :%2,5 Zoledronikasid :%1,4 5mg 0.,12.,24 aylarda P=0,001 P=0,001

  31. eValuation of IbandronateEfficacy (VIBE) databasefracturestudy • Aylık İbandronat alan(N:7345) ve Oral Alendronat veya Risedronat alan(N:56.837) olgular • “post-marketing surveillance data” • Kalça kırığı, non-vertebral kırıklar ve diğer kırıklar açısından gruplar arası fark yok. • VERTEBRAL kırık açısından Ibandronat grubunda anlamlı azalma vardır(RR:0,36, CI%95 CI:0,18-0,75) Harris ST, et al. Risk of fracture in women treated with monthlyoral ibandronate orweekly bisphosphonates: the eValuationof IBandronate Efficacy (VIBE) database fracture study. Bone 2009; 44:758–65.

  32. RisedronatE and ALendronate (REAL) cohortstudy • “post-marketing surveillance data” • Retrospektif study • Haftada bir Alendronat veya Risedronat verilen >65 yaş PMO olgularda kırık değerlendirmesi(1. yıl) • Non-vertebral ve kalça kemik kırığı, Risendronat alan olgularda (Alendronat alanlara göre), belirgin azalmıştır. • Non-vertebral kırık %2 %2,3 (P:0,03) • Kalça kırığı %0,4 %0,6 (P:0,01) Silverman SL, et al. Effectiveness of bisphosphonates on nonvertebral and hipfractures in the first year of therapy: the risedronate andalendronate (REAL) cohort study. OsteoporosInt 2007; 18:25–34.

  33. Bifosfonad tedavisinde:“number needed to treat (NNT)” • NNT: Bir yeni kırığın engellenmesi için, Belirli bir süre içinde alınması geren ilaç • Absolut Risk azalmasının tam tersidir. Zoledronik asit NNT:14 (vertebral kırık- 3 yıl) Alendronat Risedronat NNT:91 (Kalça kırığı-3 yıl) Zoledronik asit • Ringe JD, Doherty JG. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat.RheumatolInt 2010; 30:863–9. • Christensen PM, Kristiansen IS. Number-needed-to-treat(NNT)–needs treatment with care. Basic ClinPharmacolToxicol 2006; 99:12–6.

  34. Osteoporoz: Bifosfonat: Klinik Çalışmalar • RandomizePlasebo-Kontrollü oral diğer Bifosfonadlarla yapılan diğer çalışmalar: (İbandronat, Klodronat, Etidronat) • Yeni vertebral kırık riskinin azaldığı, • Kalça kemiği kırığı üzerine etkilerinin ise henüz tam olarak ortaya konamadığı şeklindedir. • Pamidronat ile ilgili postmenepozal osteoporozda kalça kırıklarını azalttığına dair plasebo-kontrollü çalışma henüz yoktur. • Chestnut CH III, et al. Effects of oral ibandronate administereddaily or intermittently on fracture risk in postmenopausalosteoporosis. J Bone MinerRes 2004;19:1241-9 • McCloskey E, et al. Clodronate reduces vertebral fracture riskin women withpostmenopausal or secondaryosteoporosis: results of a doubleblind,placebo-controlled 3-yearstudy. J Bone MinerRes 2004;19:728-36. • Wells GA,,et alEtidronate for the primary and secondaryprevention of osteoporotic fractures in • postmenopausalwomen. CochraneDatabaseSystRev 2008;1:CD003376.

  35. Alendronat R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

  36. Risedronat R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

  37. National Institute for Health and Clinical Excellence , 2011 www.nice.org.uk

  38. IBAN ve ZOL R. RIZZOLI. Bisphosphonatesfor post-menopausalosteoporosis: are they all the same?. Q J Med 2011; 104:281–300

  39. RRR

  40. Bifosfonat:Anti osteoporotik Etkinlik(1) • İlk 3 yılda klinik etkinlik: • 4 Nitrojen içeren bifosfonatlar(Aleandronat, Risendronat, İbandronat,Zolendronat), USA ve Avrupada bu endikasyonla ruhsatlandırılmıştır. İlk 3 yıl içinde kullanımının yararlı olduğu bildirilmektedir. • Halen; Klodronate, Pamidronate, Tiludronate, Neridronate, Minodronate, ve Olpadronate; osteoporozda kullanılmakla beraber, bu konuda lisans almamıştır. • Aledronat, Risedronat ve Zoledronikasitinvertebral ve non-vertebral kırıklar üzerinde etkisi RCT ile gösterilmiştir. • İbandronatınvertebral kırıklar üzerinde azaltıcı etkisi gösterilmişken, nonvertebral kırıklarda bu etki net değildir.

  41. Bifosfonat:Anti osteoporotik Etkinlik(2) • Uzun dönem (>3 yıl) Klinik etkinlik; • Alendronat kullanımının 5 yıl süreden sonra devam edilmesi ile , kırık üzerinde anlamlı azaltıcı etkisi yok. Black DM, et al. (FLEX study). JAMA. 2006;296:2927–2938 Ensrud KE, et al. (FIT Study). J Bone MinerRes. 2004;19:1259–1269. • Risedronatın, 5-7 yıl süre ile kullanılması etkinliğini arttırmıyor. • 3. yılda ksildikten sonrada etkinlik 7. yılda devam ediyor. Mellström DD, et al. CalcifTissueInt. 2004;75:462–468 • Zoledronat; uzun dönem etkileri ile yeterli çalışma yortur. Ancak tedavide 36 ay sonrasında etkinliğini devam ettirdiği gösterilmiştir. Grey A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):538–544. . Alendronat ve Zolendronik asit etkinliği uzun dönemdede sürüyor !

  42. Etkinli: Osteoporotik bölge ve Süre R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

  43. Etkinli: Osteoporotik bölge ve Süre R. Eastell et al.Bisphosphonatesforpostmenopausalosteoporosis / Bone 49 (2011) 82–88

  44. Bifosfonat tedavisinde Sorular? • Ne kadar süre ile kullanılacak? • İlaç kesildikten sonra Osteoporozum ne olacak? • Bifosfonat’ların osteoporoz tedavisinde anabolikparathormon tedavisine etkisi nedir? • Bifosfonat’lar “T skor osteoporosis” olmayan olgularda fraktür riskini azaltırmı?

  45. Kullanım Süresi ? Kısa Süreli (3yıl) Uzun Süreli (5-10 yıl) Sürekli Yan etkiler ? Daha fazla yarar? “Frozen bone” ? • Bireyselleştirilme • Kullanılan İlaç tipine göre • Yarar/Zarar ilişkisi

  46. Parsiyel Tedavi Devamlı Tedavi Kemik kitlesinde kazanç sağlandıkça tedavinin devam etmesi önerilebilir ?

  47. Bifosfonat: aralıklı tedavi seçeneği * Kuvvetli bağlanma özelliği olan ajanlarda(zoledronikasid, Alendronat) aralık daha uzun, Daha kısa olanmlarda(Risedronat, İbandronat) daha kısa tutulur. Nelson B. Watts and Dima L. Diab. Long-Term Use of Bisphosphonates inOsteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 95: 1555–1565, 2010.

  48. Bifosfanat: Veriliş yolu/ tölaribilite Rizzoli R, et al. J Bone MinerRes 2002:17;1988-1996 Cryer B, et al. AlimetPharmacolTher 2005:21;599-607 Harris ST, et al. CurrMedResOpin 2004:20;754-64 Delmas PD, et al. Bone 2008:42;36-42 • KOMPLİANS: • N=14 RCT • 1. yıl kullanım ı: %81-100 • 3. yıl kullanımı : %51-89 National Institute for Health and Clinical Excellence , 2011 www.nice.org.uk

  49. Why Do Women Reject Bisphosphonates forOsteoporosis? A VideographicStudyElizabeth A. Scoville1, PaulaPonce de Leon Lovaton2, Nilay D. Shah3,4, Laurie J. Pencille3, Victor M. Montori

  50. Why Do Women Reject Bisphosphonates forOsteoporosis? A VideographicStudyElizabeth A. Scoville1, PaulaPonce de Leon Lovaton2, Nilay D. Shah3,4, Laurie J. Pencille3, Victor M. Montori

More Related