Psychiatrie Vor 13

1. PsychiatrieVor 13

2. Schlafstörungen Definition: Schlafprobleme gehören zu den meistgenannten Beschwerden bei der Arztkonsultation. Die am häufigsten vorkommende Form der Schlafstörung ist die Insomnie; nicht-organische Insomnien beinhalten zum einen Insomnien, die auf dem Boden einer psychiatrischen Erkrankung (z.B. Depression) entstanden sind, zum anderen gibt es die eigenständige, primär psychogene Insomnie. Unterschieden werden Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen oder morgendliches Früherwachen. Seltener sind die Hypersomnie (Zustand exzessiver Schläfrigkeit während des Tages oder Auftreten von Schlafanfällen) sowie Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Mangel an Synchronizität zwischen dem individuellen und dem erwünschten Schlaf-Wach-Rhythmus der Umgebung). Bei den sog. Parasomnien handelt es sich um abnorme, den physiologischen Schlafablauf unterbrechende Episoden mit meist vegetativer Begleitsymptomatik. Hierzu zählen Schlafwandeln (Somnambulismus), Pavor nocturnus und Albträume.

3. Schlaf ist ein aktiver Erholungsvorgang der Stoffwechselvorgänge im Gehirn.Erist gekennzeichnet durch Bewusstseinsminderung bei jederzeitiger Erweckbarkeit durch Reize und Umstellung des Vegetativums. Im Schlaflabor kommen EEG, EMG, EOG, EKG und Atemfrequenz-Registrierung (Polysomnographie oder Schlafpolygraphie) zum Einsatz. Im Wachzustand herrschen Beta- und Alpha-Wellen, imSchlafhingegen Delta-Wellen mit hohen Amplituden vor. Der normale Schlaf zeigt ein typisches Profil mit 5 ausgeprägten, zyklischen Stadien.Beim Einschlafen werden erst die 4 Stadien des NREM-Schlafes durchlaufen. Dazwischen treten periodisch sog. REM-Phasenmit schnellen Augenbewegungen und Muskelerschlaffung auf. In dieser Phase treten die meisten Träume auf (paradoxer Schlaf). Das Schlafbedürfnis ist individuell sehr unterschiedlich. Die Verteilung der Schlafstadien ändert sich mit dem Lebensalter

5. Historisches: Das Phänomen Schlaf beschäftigt die Menschen seit Beginn der Geschichtsschreibung Das Wort „Schlaf" ist altgermanischen Ursprungs. „Schlafen" bedeutet ursprünglich „schlapp werden". Für die Germanen waren Schlaf und Tod Geschwister, beide wurden als „Sandmann" („Sendbote") bezeichnet. In den östlichen Philosophien und Religionen wurde der Schlaf überwiegend als der eigentliche, wahre Zustand des Menschen dargestellt, in dem Individuum und Universum eins sind. Der Schlaf als Scheintod ist ein verbreitetes Motiv in Märchen, Sage und Dichtung (z. B. Schneewittchen, Dornröschen, Shakespeares Julia). Frühe Erklärungsversuche stammen unter anderen von Hippokrates, Aristoteles und Alexander von Aphrodisias. Im 19. Jahrhundert führte die Entwicklung derNaturwissenschaften allmählich zu Erklärungsansätzen auf physiologischer und chemischer Grundlage (Alexander von Humboldt, Eduard Friedrich Wilhelm Pflüger, Kohlschütter). Der modernen Schlafforschung verhalf die Entdeckung des EEG zum Durchbruch.

6. Epidemiologie: Die Prävalenz von Schlafstörungen in der Bevölkerung liegt zwischen 15 und 30%, eine behandlungsbedürftige Insomie liegt bei 10-15% vor. 1,5% nehmen regelmäßig Schlafmittel. Die häufigste Form der Parasomniensind Albträume. Etwa 2,5% der Erwachsenen schlafwandeln gelegentlich. Primär sindSchlafwandeln und Pavor nocturnus jedoch Störungen des Kindes- und Jugendalters. Ätiopathogenese: Im Rahmen der Exploration muss festgestellt werden, ob die Schlafstörung: physikalisch (z. B. Lärm), physiologisch, psychologisch, psychiatrisch, pharmakologisch bedingt ist („5 P's"). Pathophysiologisch können Regulationsstörungen u.a. im Bereich der Neurotransmitter Serotonin, Acetylcholin und GABA eine Rolle spielen. Psychologische Faktoren wie Konditionierungsprozesse und „fehlgelerntes" Verhalten sind ebenfalls von Bedeutung, ferner berufliche und psychosoziale Faktoren (Schichtarbeit, „Jet lag", Lebensrhythmus)

7. Symptomatik und klinische Subtypen Insomnien und Hyposomnien Hierbei klagen die Patienten über Einschlafstörungen, oft auch über kombinierte Ein- und DurchschlafstörungenFast immer entwickelt sich ein Fixiertsein auf das Schlafen. Der Biorhythmus entgleist durch die ständige Beschäftigung mit dem potenziell gestörten Schlaf. Die Patienten fühlen sich am Tage psychisch und körperlich matt, klagen über Konzentrations- und Leistungsminderung und sind dysphorisch. Hypersomnie Die Hypersomnie äußert sich als exzessive Schläfrigkeit während des Tages und in Schlafanfällen, die nicht durch unzureichende Schlafdauer erklärbar sind. Das Schlafapnoe-Syndromist die häufigste Ursache hypersomnischer Beschwerden. Typisch sind lautes Schnarchen und nächtliche Atempause. Wesentliche Symptome derNarkolepsiesind Einschlafattacken, Kataplexien, hypnagoge Halluzinationen und Schlafparalyse.

8. Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Die Umkehr des Nacht-Tag-Rhythmus führt zu Schlaflosigkeit in der üblichen Schlafperiode und Hypersomnie in der Wachperiode (z. B. Schichtarbeiter, Fernreisende Parasomnien Schlafwandeln (Somnambulismus)Der meist jugendliche Patient verlässt mit starrleerem Gesichtsausdruck das Bett, geht umher und verlässt das Schlafzimmer, evtl. auch das Haus. Meist besteht am nächsten Morgen keine Erinnerung an das Schlafwandeln (Amnesie). Pavor nocturnusHierbei treten zumeist im ersten Drittel des Nachtschlafes massive Furcht und Panik mit heftigem Schreien und starker vegetativer Erregung auf. Nach dem Erwachen besteht ebenfalls Amnesie. AlbtraumEs handelt sich um ein sehr lebhaftes, angsterfülltes Traumerleben. Albträume treten vorwiegend im letzten Drittel des Nachtschlafes auf. Es besteht keine Amnesie.

10. Diagnostik undDifferenzialdiagnose Diagnostik:Wichtig sind Anamnese und schlafbezogene Exploration Da Schlafstörungen meist psychoreaktiv-situativ und/oder organisch bedingt sind, sollte auch die Lebenssituation eruiert werden. Ergänzend sollte eine allgemeinmedizinische und psychiatrische Anamneseerhoben werden. Auf evtl. vorliegende pathologische Organbefunde ist zu achten. Es hat sich bewährt, den Patienten einen Schlaffragebogen und ein „Schlaftagebuch" führen zu lassen, evtl. empfiehlt sich die Vorstellung in einer Schlafambulanz.

11. Differenzialdiagnose: Ausschluss organischer Ursachen, z. B. Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Schlafapnoe, Asthma bronchiale, Schmerzzustände, Inkontinenz, Pruritus, Diabetes mellitus, Myoklonus, Restless-Iegs-Syndrom, Epilepsien. Schlafstörungen sind zudem häufig ein Symptom psychischer Störungen.Depressionen sind z.B. meist mit Schlafstörungen verbunden Pharmakogene Ursachen:z.B. Psychostimulanzien, Drogen, Diuretika, Nootropika; Kaffee, Tee, Cola. Von der Hypersomnie ist die in der Kindheit beginnende genuine Narkolepsiezuunterscheiden.

12. Therapie Information, Aufklärung und Beratung über Grundlagen des Schlafes (z. B. physiologische Schlafdauer) und Schlafhygienesollten am Anfang der Therapie stehen. Zu den Schlafhilfengehört z. B. die Beseitigung schlafstörender Faktoren (Lärm, Temperatur), aber auch das Vermeiden von Nikotin, Alkohol und Koffein vor dem Schlafengehen. Der Patient sollte sich nur zum (nächtlichen) Schlafen ins Bett legen, um die Konditionierung „Bett = Schlaf" nicht zu löschen. Organische Grunderkrankungen sollten primär behandelt werden. Bei Schlafapnoesind Benzodiazepin-Hypnotika kontraindiziert. Zu den psychotherapeutischen Maßnahmenzählen Entspannungsverfahrensowie u.a. folgende Verhaltensregeln: bei anhaltender Schlafstörung aufstehen oder „Ermüdungslesen" (sich aktiv beschäftigen) keine gedankliche Fixierung auf den Schlaf („Erwartungsangst")

13. Als Hypnotikawerden Benzodiazepine, Zopiclon oder Zolpidem verordnet. Die Einnahme sollte zeitlich befristet (für 2-4 Wochen) und nur bei Bedarf erfolgen (Gefahr der Gewöhnung). Besonderes Augenmerk ist auf eine mögliche Kumulation(„hang-over") und Entzugsinsomniebei plötzlichem Absetzen zu richten. Bei leichten Einschlafstörungen kann ein Versuch mit Baldrianextrakten gemacht werden. Schlafstörungen bei depressiven Erkrankungen können mit sedierenden Antidepressiva behandelt werden. Die Narkolepsie wird mit vigilanzsteigernden Mitteln und den REM-Schlaf supprimierenden Antidepressiva behandelt. Beim älteren Patientensollte die niedrigst wirksame Dosis über die kürzest mögliche Zeit verordnet werden. Es ist mit einer großen Variabilitiät der Wirkungen und Nebenwirkungen zu rechnen. Verlauf Die Gefahr der Chronifizierung besteht v. a. bei Dauereinnahme von Hypnotika. Sind Schlafstörungen durch Erkrankungen bedingt, lassen sie sich meist durch Behandlung der Grunderkrankung beseitigen.