Module P1P4 Analyser sa pratique pour enseigner Lille Catho. Septembre 2008

1. Module P1P4Analyser sa pratique pour enseigner Lille Catho. Septembre 2008 Claude ROUGERON

2. MAQUETTE DE PRESENTATION • NOM - Prénom • Implications personnelles dans l'enseignement • Formation à la pédagogie • Quelles sont vos attentes ? • Loisirs, hobby • CR questionnaires

3. Mager • Si vous n'êtes pas sûr de l'endroit où vous voulez aller.... • vous risquez de vous retrouver ailleurs !!! • (et de ne pas le savoir) • et d'être contents...

4. OBJECTIF GENERAL Répondre au besoins d’une équipe constituée pour enseigner.

5. OBJECTIFS INTERMEDIAIRES J1 • Identifier les pré requis des participants sur les concepts d’enseignement et d’apprentissage • Identifier les différents éléments qui conditionnent la planification d’un enseignement en formation initiale • Planifier son enseignement • fonder son enseignement sur des références et concept EBM • Illustrer les objectifs d’enseignement en fonction des rôles professionnels et des compétences nécessaires pour les assurer.

6. OBJECTIFS INTERMEDIAIRES J2 • Définir ce qu’est un objectif d’apprentissage • Elaborer des principes pédagogiques qui permettent de favoriser l’apprentissage • Identifier les compétences prioritaires en médecine générale • Formuler en terme de tâches professionnelles les compétences à acquérir • Définir un apprentissage par compétence • Rédiger un projet de formation en terme de construction de compétence

7. Ordre du jour J1 • Introduction - Présentations • séquence 2 : enseigner et apprendre • PAUSE • séquence 3 : planifier une action de formation • REPAS • Suite séquence 3 • PAUSE • Séquence 4 : les objectifs généraux d’enseignement

8. Ordre du jour J2 • Séquence 5 : Synthèse de la première journée • Séquence 6 : objectifs d’apprentissage – apprendre à partir d’un problème de santé • PAUSE • Séquence 7 : des tâches professionnelles aux compétences en médecine générale • REPAS • Séquence 8 : des compétences aux méthodes de formation • Conclusion

9. INTRODUCTION

10. enseignement ou apprentissage ? Centrés sur l’apprenant Adaptés à ses acquis, ses possibilités d’identifier ses besoins, sa capacité à faire émerger ses sentiments (ou souhaits d’apprentissage), son aisance à formuler ses demandes d’apprentissage.

11. Le transfert d’apprentissage • Est un processus cognitif complexe qui permet de mobiliser, en situation nouvelle de résolution de problème, des connaissances organisées et stockées en mémoire à long terme. • Il a peu de chance de survenir s’il n’est pas explicitement anticipé par le formateur au moment de l’apprentissage.

12. CONCEPTIONS • D’enseignement : Création d’un environnement qui contraint l’association stimulus-réponse, Création d’un environnement axé sur le développement de comportements, sur l’organisation des connaissances, Création d’un environnement qui morcelle le contenu Création d’un environnement qui organise le contenu d’un préalable à un autre, à partir des connaissances antérieures, Création d’un environnement coercitif par l’enseignant.

13. CONCEPTIONS • D’apprentissage : L’apprentissage s’effectue par association stimulus-réponse L’apprentissage se fait essentiellement par imitation, découverte personnelle et/ou collective, L’apprentissage se fait par approximations successives, par exploration, L’apprentissage s’effectue à partir d’un contenu global, L’apprentissage se fait par construction graduelle des connaissances, par la mise en relation des connaissances antérieures et des nouvelles informations L’apprentissage s’effectue à partir de tâches globales.

14. Enseignant Apport d’informations JE TE DIS TU ME REDIS JE T’ATTRIBUE UNE NOTE Mémorisation de faits = répétition Morcellement des apprentissages Risque de DEMOTIVATION Apprenant Recherche des besoins Construction de connaissances Développement de compétences Intégration dans l’action contextualisée Réflexion sur le sens, les représentations du patients et du médecin Apprentissage signifiant Favorise la MOTIVATION Les paradigmes d’enseignement et d’apprentissage

15. SPIRALE DE L ’APPRENTISSAGE BESOINS SENTIMENTS Souhaite … Couple Apprenant-enseignant Pré-acquis DEMANDES ou Objectifs d’apprentissage EVALUATION Formative (supervisions) MOYENS contextualisés

16. DEMARCHE MEDICALE SPECIALISTE : TABLEAU EVOCATEUR ==> Diagnostic + ) ) de maladie ==> Diagnostic - ) MEDECINE GENERALE : INDICE ==> Diagnostic + de : ( affections courantes ( désordres bénins ( anomalies sans importance >>> Remède ====>> confort retrouvé ====>> prévention de maladies futures >>> Nécessité d'une grande maîtrise des processus d'ANALYSE et de DECISION

17. DEMARCHE MEDICALE Plaintes, demandes Comportement Histoire personnelle familiale, sens et contenu de la maladie la plainte EcouteObservationPré-requis Environnement Expérience du médecin PREMIERS INDICES PREMIERES HYPOTHESES de la plus simple (fréquente) à la plus compliquée (rare)prévalence des maladies en MG en tenant compte du risque morbide à court et long terme

18. Etape diagnostique METHODE HYPOTHETICO-DEDUCTIVE Utilisation simultanée de DEUX processus spontanés et inconscients: RECONNAISSANCE ANALOGIQUE • GLOBALE RECONNAISSANCE LOGIQUE • séméiologie homme normal • " grands syndromes • " principales maladies

19. Vérification

20. Décision 1 • Conseil : • éducation sanitaire personnalisée • Traitement : • bénéfice/risque, coût/bénéfice • Explication : • en tenant compte de l'idée et de l'avis du patient • Suivi - attente : • utilisation du temps • comme allié diagnostique et thérapeutique

21. Décision 2 • DECISION • Identification du souhaitable. • Négociation. • Meilleure stratégie d'application du possible.

22. Les fonctions de la médecine générale • Premier recours • Prise en charge globale • Continuité et suivi • Coordination des soins • Santé publique

23. Premier recours • proximité et disponibilité • accessibilité • diversité • régulation de la demande • réponse à la majorité des motifs de recours • prise en charge des urgences • obligation de moyens • orientation du patient • exercice à géométrie variable

24. Prise en charge globale • dimension bio-psycho-sociale • approche centrée sur le patient dans sa famille et son environnement • gestion simultanée de tous les problèmes de santé • évaluation des causes et des répercussions psychologiques et sociales • prise en compte du rapport bénéfices/risques

25. Continuité des soins • de la naissance à la mort • médecin de famille ou de la famille • permanence des soins • histoire du patient : «continuité historique» • suivi au long cours : maladie chronique • dossier médical • accompagnement

26. Coordination des soins • synthèse des informations au niveau individuel et collectif • gestions des différents intervenants • travail d’équipe • conseil au patient • communication • réseaux et filières de soins

27. Santé publique • suivi de non malades • prévention • éducation pour la santé • dépistage • recherche clinique • épidémiologie • évaluation • démarche qualité • dimension médico-économique

28. LES ETAPES DE LA PLANIFICATION D'UN PROGRAMME EDUCATIONNEL Détermination des problèmes prioritaires de santé  Description des fonctions et activités professionnelles  Description des tâches professionnelles  Définition des objectifs éducationnels  Planification d'un système d'évaluation  Préparation du programme Choix des moyens et méthodes pédagogiques  Réalisation du programme  Evaluation ou certification

29. Publications scientifiques et niveaux de preuve Les bases des recommandations

30. Les études et leur niveau de preuve • Série de cas • Plusieurs cas décrits sans comparaisonavec un groupe témoin • Utile pour la formulation d'hypothèses (HIV - amiodarone) • Etude transversale • Cliché instantané d'un problème de santé dans unepopulation à un moment donné • Prévalence - Incidence - Epidémiologie descriptive • Population générale/population consultant/niveau de soins • Niveau de preuve 4

31. Les études et leur niveau de preuve • Etude longitudinale • Suivi d'un problème de santé dans unepopulation sur un temps donné • Prévalence - Incidence - Epidémiologie descriptive Population générale/population consultant/niveau de soins • Essais comparatifs comportant des biais importants • Etudes rétrospectives • Niveau de preuve 4

32. Les études et leur niveau de preuve • Etude Cas-Témoins • Des malades sont comparés à des sujets sains présentant des caractéristiques similaires pour un facteur de risque ou un problème de santé • Exemple : Prévalence de l’adénocarcinome œsophagien dans une population atteinte de RGO symptomatique appariée à une population comparable sans signe clinique de RGO* • Niveau de preuve 3 * Lagergren J, Bergtrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as risk factor for oesophageal adenocarcinoma. N Eng J Med 1999;340:825-31.

33. Les études et leur niveau de preuve • Etude prospective de cohortes (Framingham) • Suivi longitudinal d'un groupe de sujets exposés à un facteur de risque • Suivi parallèle d'un groupe comparable de sujets non exposés • Incidence comparative d'un ou plusieurs types d'événements de santé* • Calcul du risque relatif • Niveau de preuve 2 *Charles MA, Fontbonne A, Thibult N, Warnet JM, Rosselin GE, Eschwège E. Risk factors for NIDDM in white populations. Paris Prospective Study. Diabetes 1991;40:796-9.

34. Les études et leur niveau de preuve • Essais comparatifs randomisés • Comparaison du devenir de deux groupes de sujets comparables avec "intervention" médicale dans un groupe et sans "intervention" médicale dans l’autre groupe (double insu) • Niveau de preuve • 2 si faible puissance • 1 si grande puissance • Exemple : la majorité des grands essais d’intervention(WOSCOPS, 4S, HOT, SAVE, FIT, HOPE, MORE, RALES, CIBIS II, etc.)

35. Limites • Les populations étudiées sont souvent différentes des populations soignées • Caractéristiques générales et spécifiques (niveau de soins) • Risque absolu • Critères d’exclusion (Sélection) • Comorbidités • Le contexte expérimental n’est pas le contexte de soins • Diminution des événements attendus dans le groupe témoin • La durée des études est souvent inférieure à la durée des soins • L’encadrement médical dans les études est beaucoup plus rigide qu’en soins ambulatoires

36. La validité des données ou niveaux de preuve • Niveau 1 • Essais comparatifs randomisés de forte puissance • Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés • Analyses de décisions basées sur des études bien menées • Niveau 2 • Essais comparatifs randomisés de faible puissance • Etudes comparatives non randomisés bien menés • Etudes de cohortes • Niveau 3 • Etudes cas-témoins • Niveau 4 • Essais comparatifs comportant des biais importants • Etudes rétrospectives • Série de cas • Etudes épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)

37. La démarche de recherche bibliographique 1.Identifier les sources de l’information : • bases de données - MEDLINE - PASCAL - Cochrane Library - BDSP 2.Sélectionner les articles : • valeur scientifique du support 3.Evaluer la qualité des textes : • grille de lecture 4.Etablir un niveau de preuve

38. Comment lire efficace ? • Titre Le sujet intéresse mon activité quotidienne • Résumé et auteurs Le site de l'étude et la population étudiée concernent ma pratique • Matériel et méthodes L'étude est comparative (placebo ou produit de référence),randomisée, en double aveugle • Résultats La différence est statistiquement significative : p < 0,05 • Discussion La portabilité des résultats est bonne

39. Etat et circonstances cliniques

40. Etat et circonstances cliniques Préférence et agissements du patient

41. Etat et circonstances cliniques Préférence et agissements du patient Données de la recherche

42. Etat et circonstances cliniques Compétence clinique Préférence et agissements du patient Données de la recherche

43. Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Compétence clinique Les décisions pertinentes et équitables Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Données de la recherche Recommandations de pratique

44. Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Un absent pour une rencontre ?? Compétence clinique Les décisions pertinentes et équitables ?? Données de la recherche Recommandations de pratique

45. Etat et circonstances cliniques Contexte de l’expression sémiologique Préférence et agissements du patient Représentations du soigné Représentations du soignant Données de la recherche Recommandations de pratique

46. Contexte de l’expression sémiologique Champ de la rencontre et de l’échange Pour une compétence clinique Représentations du soigné Représentations du soignant Données de la recherche Recommandations de pratique Applications

47. LES TROIS TYPES D'OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS • OBJECTIFS GÉNÉRAUX (INSTITUTIONNELS) Ils correspondent aux fonctions du type de personnel de santé formé dans un établissement. • OBJECTIFS INTERMÉDIAIRES Ils sont obtenus par la segmentation des fonctions professionnelles en activités dont l'ensemble fait comprendre la nature de ces fonctions. • OBJECTIFS SPÉCIFIQUES Ils correspondent à des tâches professionnelles précises dont l'aboutissement est observable et mesurable selon un critère défini.

48. UN OBJECTIF ….. C'EST QUOI ?... CE QUE L'ETUDIANT DOIT ETRE CAPABLE DE ...SAVOIR ...SAVOIR FAIRE ...SAVOIR ETRE ET D'ACCOMPLIR … A LA FIN D'UNE PERIODE D'ENSEIGNEMENT, QU'IL N'ETAIT PAS CAPABLE AVANT. La définition de l'objectif éducationnel est celle du résultat recherché, et non la description ou le résumé d'un programme.

49. UN OBJECTIF ...... POURQUOI ?... • FACILITER L'EVALUATION la formulation des objectifs est le point de départ de l'évaluation de l'apprenant mais aussi évaluation de la méthode, de la formation • AIDER A COMMUNIQUER AVEC LES APPRENANTS l'apprenant sait où il va, il peut suivre ses progrès, orienter et adapter ses efforts • CONSTRUIRE AU MIEUX UNE ACTION DE FORMATION le formateur peut organiser ses séquences pédagogiques, gérer son temps, adapter ses méthodes, fournir une bibliographie pertinente Les formateurs intervenant dans un programme connaissent les objectifs traités par le collègue

50. UN OBJECTIF …. JUSQU'OU • CONNAITRE LES LIMITES DE LA PEDAGOGIE PAR OBJECTIFS - appliquée systématiquement, cette démarche impose sa logique et sa programmation. - les apprenants n'ont pas la possibilité d'apporter leur contribution au contenu de l'enseignement, d'exprimer leurs besoins et attentes - les apprentissages sont limités à ce qui est prévu, faisant fi de l'imprévu qu'il faut pourtant savoir exploiter