JGZ-richtlijn ‘Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar’ Eerste herziening

1. JGZ-richtlijn ‘Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar’Eerste herziening EJC Coenen-van Vroonhoven, VK Lantau, IA van Eerdenburg-Keuning, HWM van Velzen-Mol september 2010

2. Opmerking vooraf… Vanwege de leesbaarheid wordt de JGZ-richtlijn ‘Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar’ - eerste herziening in deze presentatie telkens aangeduid met ‘richtlijn OVS’ JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

3. Inhoud van de presentatie • Redenen voor herziening van de richtlijn (richtlijncyclus) • Doel en doelgroep van de richtlijn OVS • Inhoud van de richtlijn OVS • Veranderingen t.o.v. de oorspronkelijke standaard • Het aanbevolen standaardprogramma en redenen om daarvan af te wijken • Verwijzing en follow-up • Achtergrondinformatie (feiten en cijfers, oorzaken en gevolgen) • Vragen en discussie JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

4. Redenen voor herziening van de richtlijn OVS • Richtlijnen moeten gebaseerd zijn op de meest recente wetenschappelijke inzichten • Bestaande richtlijnen worden minimaal eenmaal in de vijf jaar getoetst aan deze inzichten • Waar nodig volgt aanpassing middels een herziening • Oorspronkelijke standaard dateert uit 2002 JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

5. Doel van de richtlijn OVS • Vroegtijdige opsporing en behandeling van amblyopie door middel van: • Onderzoek naar (latent) strabismus • Onderzoek van de gezichtsscherpte • Opsporing van zeldzame afwijkingen zoals congenitaal cataract, glaucoom en retinoblastoom wordt gezien als bijkomend voordeel van het totale screeningsprogramma JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

6. Doelgroep van de richtlijn OVS Primair is de richtlijn bedoeld voor: • Jeugdartsen • Jeugdverpleegkundigen • Verpleegkundig specialisten JGZ • (dokters)assistenten JGZ Daarnaast kan de richtlijn andere professionals in de oogheelkundige zorgketen (huisartsen, oogartsen, orthoptisten, optometristen, opticiens) op de hoogte brengen van wat ze kunnen en mogen verwachten van de JGZ wat betreft opsporing van visuele stoornissen, hetgeen van belang is voor een goede afstemming in de keten JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

7. Inhoud van de richtlijn OVS H1 Inleiding H2 De ontwikkeling van het zien H3 Oogafwijkingen bij kinderen H4 Gevolgen van visuele stoornissen voor het functioneren H5 Opsporing van visuele stoornissen door de JGZ • Het aanbevolen standaardprogramma • Onderzoeksmethoden • Interventies H6 Opsporing van visuele stoornissen bij risicogroepen H7 Effectiviteit van screening en behandeling H8 Beschouwing H9 Conclusies en aanbevelingen JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

8. Vraag Wie heeft de richtlijn OVS gelezen? Wat zijn de belangrijkste veranderingen t.o.v. de oorspronkelijke standaard? JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

9. Veranderingen t.o.v. de oorspronkelijke standaard De herziene richtlijn komt op hoofdlijnen overeen met de oorspronkelijke standaard, er zijn slechts enkele (kleine) aanpassingen in de werkwijze: • Bij gebruik van de Landolt-C kaart worden beide ogen doorgetest tot 1,0 i.p.v. het eerste oog tot 1,25 • Gebruik van de APK-TOV kaart op 5 meter als alternatief voor de Landolt-C op de leeftijd van 3,9 jaar wanneer het kind (ook na oefenen) niet begrijpt wat er van hem wordt verwacht • Gebruik van het LH CrowdedSymbolBook als alternatief voor de Landolt-C bij kinderen met een verstandelijke beperking • Bij brildragende kinderen alleen visusbepaling op indicatie JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

10. Het aanbevolen standaardprogramma • 1 mnd: Van Wiechenonderzoek • 1-2 mnd: VOV-test (inspectie, pupillen, fundusreflex) • 2 mnd: Van Wiechenonderzoek • 3 mnd: Van Wiechenonderzoek • 3-4 mnd: VOV-test (inspectie, pupillen, fundusreflex) • 6-9 mnd: VOV-test (volledig) • 14-24 mnd: VOV-test (volledig) • 3 jaar: visusbepaling APK-TOV of APK, zonodig ook VOV • 3,9 jaar: visusbepaling Landolt-C, zonodig ook VOV • 5-6 jaar: visusbepaling Landolt-C, zonodig ook VOV • ≥ 7 jaar: visusbepaling op indicatie JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

11. Redenen om af te wijken van het standaardprogramma (1) • Wanneer het bij een kind op de leeftijd van 3,9 jaar niet lukt om de visus te bepalen met de Landolt-C-kaart omdat het kind (ook na oefenen) niet begrijpt wat er van hem wordt verwacht, wordt de visus bepaald met de APK-TOV-kaart op een afstand van 5 meter • Wanneer er bij een kind op de leeftijd van 3,9 jaar geen mogelijkheid is om de visus te bepalen met de Landolt-C-kaart omdat de onderzoekskamer te klein is (geen 5 meter afstand), dan wordt de visus bepaald met de APK-TOV-kaart. Een afstand van 4 meter heeft hierbij de voorkeur boven een afstand van 3 meter JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

12. Redenen om af te wijken van het standaardprogramma (2) • Wanneer het bij een kind met een verstandelijke beperking op de leeftijd van vijf tot zes jaar niet lukt om de visus te bepalen met de Landolt-C-kaart omdat het kind, ook na oefenen, niet begrijpt wat er van hem wordt verwacht, is bepaling van de visus met het LH Crowded Symbol Book een goed alternatief JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

13. Verwijzing • Kinderen jonger dan zes jaar moeten verwezen worden naar de huisarts, met het verzoek het kind voor nader oogheelkundig onderzoek te verwijzen naar een oogheelkundig team • Kinderen vanaf tien jaar kunnen, met de uitslag van de visusbepaling, rechtstreeks naar de opticien verwezen worden • Over de optimale verwijsroute in de leeftijdsperiode zes tot tien jaar is geen consensus tussen de verschillende beroepsgroepen die betrokken zijn bij de opsporing, verwijzing en behandeling van visuele stoornissen bij kinderen. Over deze leeftijdsgroep dienen lokaal afspraken gemaakt te worden met de betrokken beroepsgroepen in de eerste en tweede lijn JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

14. Directe toegang orthoptist (DTO) • Per 1 augustus 2011 zijn een aantal paramedische beroepsgroepen, waaronder de orthoptie, direct toegankelijk geworden • Verwijzing van een arts is niet meer nodig >>> de praktische uitwerking van DTO is nog niet volledig uitgekristalliseerd, vooralsnog verschilt het per zorgverzekeraar in hoeverre door vrijgevestigde orthoptisten geleverde zorg wordt vergoed JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

15. Follow-up na verwijzing • de JGZ moet nagaan wat er met een verwijzing is gebeurd en de uitkomst van de verwijzing noteren in het dossier van het kind • Wanneer 6 maanden na de verwijzing geen bericht is ontvangen, kan men bij de ouders informeren naar de reden daarvan • Eventuele vervolgacties zijn afhankelijk van de uitkomst van de verwijzing • De verantwoordelijkheid van de JGZ als verwijzer eindigt als een andere hulpverlener de verantwoordelijkheid heeft overgenomen of als de ouders duidelijk hebben laten weten niet van plan te zijn de verwijzing op te volgen (het verdient aanbeveling hiervan een aantekening te maken in het dossier van het kind) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

16. Feiten en cijfers: amblyopie • Amblyopie komt voor bij 2-5% van alle kinderen, afhankelijk van de gebruikte criteria (Groenewoud 2005, Ohlsson 2005) • Na invoering van een screeningsprogramma daalde in Scandinavië de prevalentie van diepe amblyopie (visus ≤ 0,3) op de leeftijd van 10 jaar van 2% naar 0,2% (Kvarnström 2001) • In Nederland is (met het screeningsprogramma in de JGZ) de prevalentie van diepe amblyopie (visus < 0,3) 0,3% op zevenjarige leeftijd (Groenewoud 2005, Groenewoud 2010) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

17. Feiten en cijfers: strabismus • De prevalentie van primair concomitant scheelzien (de meest voorkomende vorm) in de Nederlandse bevolking bedraagt 4-5% (Wenniger-Prick 1988) • Meer recent onderzoek uit de Verenigde Staten laat zien dat dit percentage in de loop van de jaren stabiel is gebleven (Michaelidas 2004, Parikh 2003) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

18. Feiten en cijfers: refractieafwijkingen • De prevalentie van refractieafwijkingen in Nederland wordt geschat op 7-9% (Schaapveld 1997), maar betrouwbare gegevens ontbreken (Cleveringa 2006) • Internationaal worden hogere prevalentiecijfers beschreven: • Hypermetropie: 19% van de kaukasische kinderen van 5-17 jaar (Kleinstein 2003) • Myopie: 15-23% van de kaukasische bevolking, 39% van de aziatische bevolking (Taylor 2004) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

19. Feiten en cijfers: risicogroepen • Pre- en dysmaturen • Vaker strabismus dan gezonde kinderen, prevalentie neemt toe naarmate de zwangerschapsduur korter was en de algemene conditie van het kind slechter (Schalij-Delfos 1999) • Vaker refractiestoornissen dan gezonde kinderen, zowel myopie (Birch 2001) als astigmatisme en anisometropie (Choi 2000) • Prematurenretinopathie • Cerebrale visuele stoornissen • Verstandelijke beperking • Vaker visuele stoornissen dan gezonde kinderen (Evenhuis 2007), duidelijke cijfers ontbreken echter • Kinderen met verstandelijke beperking hebben minder compensatiemogelijkheden dan gezonde kinderen >> belang van opsporing en behandeling • Belaste familie-anamnese • Refractiestoornissen (met name hypermetropie, astigmatisme, anisometropie en hoge myopie) • Strabismus • amblyopie JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

20. Oorzaken van visuele stoornissen: amblyopie Amblyopie = Aangeboren of verworven tekort aan gezichtsvermogen zonder structurele afwijkingen aan het oog zelf • Deprivatie door bijvoorbeeld cataract of ptosis • Suppressie (onderdrukking in de hersenen van dubbelbeelden), bijvoorbeeld bij strabismus • Refractiestoornissen (anisometropie, hypermetropie, hoge myopie, astigmatisme) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

21. Oorzaken van visuele stoornissen: strabismus Strabismus (scheelzien) = afwijkende stand van de ogen ten opzichte van elkaar, waarbij de visuele as van het ene oog niet gericht is op hetzelfde punt als de visuele as van het andere oog, kan intermitterend (latent) of continu (manifest) zichtbaar zijn Incomitant strabismus (scheelzienshoek wisselt met de blikrichting) • Gestoorde innervatie van een of meer oogspieren (verlamming) • Afwijkingen aan de oogkas Concomitant strabismus (scheelzienshoek in alle blikrichtingen gelijk) • Fusiestoornissen • Secundair aan andere oogafwijkingen, zoals cataract of retinoblastoom JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

22. Oorzaken van visuele stoornissen: refractieafwijkingen Refractieafwijking = onscherp netvliesbeeld doordat de sterkte van hoornvlies en ooglens niet goed in verhouding staat tot de lengte van de oogas • Hypermetropie (verziendheid): het hoornvlies is te vlak of de oogas te kort • Myopie (bijziendheid): het hoornvlies is te bol of de oogas te lang • Astigmatisme: het hoorvlies is niet precies bolvormig, waardoor de breking van het licht in de ene richting anders is dan in de andere • Anisometropie: (groot) verschil in brilsterkte tussen de twee ogen >>> zie video op volgende dia JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

23. JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

24. Gevolgen van visuele stoornissen • De relatie tussen visuele stoornissen en leerprestaties is onduidelijk; de onderzoeken die een mogelijk verband aantonen zijn methodologisch zwak van opzet (kleine aantallen, ontbreken van gematchte controlegroepen) (Snowdon 1997, Hendricks 2008) • Veel volwassenen met strabismus voelen zich onzeker over hun uiterlijk, gaan moeilijker relaties aan en vertonen sociaal vermijdingsgedrag (Williams 2003) • Volwassenen met amblyopie rapporteren een lagere kwaliteit van leven dan een gematchte controlegroep (Packwood 1999) • Amblyopie geeft een verhoogd risico op bilateraal visusverlies op latere leeftijd (Rahi 2002, van Leeuwen 2007) JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

25. Vragen en discussiepunten JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

26. Contactinformatie Voor alle vragen en opmerkingen over JGZ-richtlijnen in het algemeen en (de inhoud van) de richtlijn ‘visus’ in het bijzonder: centrumjeugdgezondheid@ncj.nl JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)

27. JGZ-richtlijn 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar' (eerste herziening)