5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos

1. 5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Junho/2009

2. Cronograma 2

3. Cont. Cronograma • 19/06- reunião GT- odontologia (H. Guanabara) • 22/06- reunião Conselhos (ANS) • 15/06- GT Saúde Mental (ANS)

4. Reunião anterior 4 A ata, a transcrição do áudio e os slides apresentados na reunião do dia 13/5 encontram-se no site da ANS, no endereço http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/reuniao_grupo_tec_revisao_rol_procedimentos_eventos_saude.asp O e-mail gt.rol@ans.gov.br já está em funcionamento para encaminhamento das demandas relacionadas à revisão do rol de procedimentos.

5. Contribuições recebidas desde o último GT ___________________________________

6. INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS Inclusão do exame vitamina B1 e vitamina B12. Pessoa física Avaliação invasiva da reserva de fluxo coronário SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIO- NISTA – SBHCI Angioplastia em enxertos venosos e/ou arteriais com ou sem implante de stent, e com ou sem uso de dispositivo de proteção embólica distal Aplicação nos enxertos de veia safena Angioplastia no IAM com ou sem implante de stent, e com uso de aspirador de trombo. Transplante cardíaco (doador e receptor) AMB Transplante cardiopulmonar (doador e receptor) Transplante pulmonar (doador e receptor) Transplante hepático (doador e receptor) ADEQUAÇÃO DE NOMENCLATURA Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária com balão para Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária ou sem implante de Stent SBHCI

7. NÃO INCLUIR AS SUGESTÕES DADAS PELO COFFITO Consulta F E N A S A Ú D E Aplicação de testes e avaliação de exames complementares Atividades que favoreçam a expressão e a emoção Atividades socioadaptativas Avaliação do ambiente domiciliar; planejamento e adaptações do ambiente, mobiliário e utensílios Avaliação, planejamento e treinamento das AVDs e AVPs Capacitação e orientação de cuidadores Confecção/adaptação ao uso de adaptações funcionais/órteses/ próteses Dessensibilização do coto Estimulação senso- percepto-cognitiva Liberação de aderências Orientação e treinamento para atividade laborativa Orientação familiar Treinamento da coordenação motora

8. INCLUSÃO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Implante Coclear Fenasaúde Implante de eletrodo p/ estimulação cerebral ou medular Implante de eletrodo para estimulação medular Lesão da substância gelatinosa por radiofreqüência -DREZ Teste de estímulo com TSH recombinante Embolização das artérias uterinas para tratamento de mioma Sincronizador Cardíaco Ecoendoscopia do trato digestivo Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou Us (mamotomia) – REVER A DIRETRIZ Análise molecular de DNA para doenças genéticas – REVER A DIRETRIZ OUTRAS SUGESTÕES Não discriminação dos exames que o CD pode solicitar - quem deve determinar é a necessidade do paciente e não as operadoras.  CFO

9. Incorporação de Tecnologias ao rol de procedimentos

10. CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR • Tecnologia com registro na ANVISA. • Tecnologia consta da Tabela da CBHPM. • Tecnologia consta da Tabela do SUS. • Tecnologia foi avaliada e aprovada pelo CITEC, com vistas à incorporação pelo SUS • Tecnologia em procedimento de avaliação, com vistas à incorporação pelo SUS. • Dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.) • Alto custo unitário/custo agregado • Abrangência da aplicação (número de CIDs cobertos). • Capacidade da nova tecnologia substituir outra(s) existente(s) • Facilidade de utilização/manuseio (é necessária mão-de-obra especializada?).

11. CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR • 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia • 12. Facilidade de acesso • 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde • 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar • 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização. • 16. Demanda de acordo com autor (sociedades, IDEC, Governo, beneficiário, Operadoras). • 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos clínicos. • 18. Impacto da incorporação sobre a freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde de alta complexidade ou alta freqüência. • 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Médicas Brasileiras • 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações relativas às evidências de eficácia/segurança

12. Saúde Mental na saúde suplementar ___________________________________

13. Breve histórico das coberturas em saúde mental na saúde suplementar

14. Pré-regulação Até 1999, os Planos de Saúde no Brasil excluíam de suas coberturas: • o tratamento de todos os transtornos mentais • a cobertura de qualquer consequência de lesões auto-infligidas. Ex: complicações clínicas ou cirúrgicas decorrentes de tentativas de suicídio

15. A saúde mental e a regulação da saúde suplementar: coberturas previstas • CONSU 11/98 – cobertura obrigatória • Rol de procedimentos RN 167/08 – cobertura obrigatória • Programa de Promoção e Prevenção – linha de cuidado “saúde mental”

16. CONSU 11/98 • dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde • inclui o tratamento dos transtornos mentais entre os serviços a serem prestados pelas operadoras de planos e seguros de saúde • ressalta a importância da adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos psiquiátricos

17. CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação ambulatorial • atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; • 12 sessões, por ano de contrato, de psicoterapia de crise, logo após atendimento de emergência; • consultas médicas (psiquiátricas) em número ilimitado; • serviços de apoio diagnóstico: laboratório, imagem, eletroneurofisiologia, etc.

18. CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar • atendimento às emergências; • o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, para portadores de transtornos psiquiátricos • o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência • o custeio só poderá ser parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas. Poderá ser estabelecida co-participação somente para internação psiquiátrica nos casos em que o período de internação ultrapassar os prazos definidos anteriormente, no transcorrer de um mesmo ano de contrato

19. CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar (cont.) • oito semanas de hospital–diapor ano de contrato para usuários de substâncias psicoativas (F10 a F19), portadores de transtornos de humor (F30 a F39) e transtorno do desenvolvimento psicológico (F80 a F89) • cento e oitenta dias de hospital–dia por ano de contrato, para portadores de transtornos mentais orgânicos (F00 a F09), esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29), Retardos Mentais (F70 a F79) e Transtornos de comportamento e transtornos emocionais na infância e adolescência (F90 a F98). • atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas

20. Rol de procedimentos RN 167/08 Procedimentos relacionados à saúde mental: • 12 consultas/sessões de psicoterapia • 6 sessões/consultas com terapeuta ocupacional Importante: as 12 sessões de psicoterapia de crise previstas na CONSU 11/98 continuam valendo. Nos casos de pacientes advindos de atendimentos de emergência, às 12 sessões da CONSU somam-se aquelas previstas no rol.

21. Ações voltadas ao monitoramento e aprimoramento da assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar

22. Inclusão da linha de cuidado “saúde mental” no programa PromoPrev induzido pela ANS Realização de fóruns de discussão com os vários segmentos envolvidos Inclusão, desde 2005, de indicadores de saúde mental no SIP Elaboração das Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Suplementar Requerimento de informa-ções em SM SEGMENTO AMBULATORIAL OBJETIVO: alinhar a assistência em saúde mental na saúde suplementar às políticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (Lei 10.216) e OMS, respeitando-se as particularidades existentes no setor.

23. Requerimento de Informações em Saúde Mental: mapeamento da assistência

24. Público-alvo: todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde em atividade, exceto as exclusivamente odontológicas e as administradoras • Universo: 1.424 OPS • Envio dos dados: entre agosto/2007 a março/2008 • Instrumento para coleta dos dados: questionário disponível para preenchimento no site www.ans.gov.br e envio por PTA • Foram recebidos por PTA 1.021 arquivos. Dentre estes, 22 apresentaram problemas de leitura, restando para análise 999 questionários.

25. Gráfico 11: Cobertura aos transtornos psiquiátricos

26. Gráfico 12: Serviços oferecidos

27. Gráfico 13: Oferta de atendimento multidisciplinar na internação psiquiátrica

28. Gráfico 13.1.: Composição da equipe multidisciplinar na internação psiquiátrica

29. Gráfico 14: Oferta de atendimento multidisciplinar no ambulatório

30. Gráfico 14.1.: Composição da equipe multidisciplinar no ambulatório

31. Gráfico 15: Composição da equipe multidisciplinar no hospital-dia

32. Gráfico 16: Serviços oferecidos pelas operadoras em rede própria

33. Gráfico 17: Serviços oferecidos pelas operadoras em rede contratualizada

34. Gráfico 18: Critérios para credenciamento de profissionais prestadores de serviços

35. Gráfico 19: Discussão de casos na internação psiquiátrica

36. Gráfico 20: Formas de discussão dos casos clínicos

37. Gráfico 21: Formas de obtenção das informações enviadas pelo SIP

38. Gráfico 22: Utilização de mecanismos de regulação

39. Gráfico 23: Oferta de programas específicos para egressos de internações psiquiátricas

40. Gráfico 24: Critérios para encaminhamento de pacientes para psicoterapia

41. Gráfico 25: Média de dias de permanência dos beneficiários em internações psiquiátricas

42. Fóruns de discussão com os segmentos envolvidos na assistência à SM

43. Governo (agência reguladora, MS, Judiciário, etc) conselhos profissionais prestadores de serviços operadoras sociedade em geral 1º Encontro: 23 de junho/2008 2º Encontro: 25 de novembro/2008

44. Principais consensos obtidos no fórum • Deverá ser elaborada uma Diretriz para a Assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar, pelo qual o novo normativo sobre SM deverá reger-se; • A atenção em SM deve priorizar a oferta de serviços extra-hospitalares (Ambulatórios e Hospital-Dia) • As utilização de co-participação e franquia durante as internações psiquiátricas possui regra própria a ser explicitada • É proibida a limitação do número de dias de internação • As coberturas assistenciais obrigatórias, e o tipo de serviço assistencial necessário para a sua execução, dependerá sempre do tipo de segmentação de plano contratada • Os portadores de transtornos mentais podem ser internados em leitos psiquiátricos em Hospital-Geral, particularmente os casos de alcoolismo e drogadição

45. Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar

46. Segundo a OMS, um conjunto de diretrizes explícitas para a saúde mental é uma ferramenta essencial para gerar um impacto significativo sobre a saúde mental do conjunto da população • Os objetivos das diretrizes devem incluir: • melhoria na organização e na qualidade dos serviços • aumento do compromisso dos usuários dos serviços e dos seus familiares • melhoria de diversos indicadores de saúde mental

47. Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar Objetivo Geral qualificar a atenção à saúde mental na saúde suplementar, fundamentada na noção de que o setor suplementar de saúde tem como finalidade ser ambiente de produção de saúde e de cuidado. Objetivos específicos • Estabelecer as coberturas obrigatórias e o modelo de atenção à saúde mental • Organizar os Fluxos Assistenciais em cada tipo de segmentação de plano, para todos os transtornos mentais estabelecidos pela CID, organizados pelas Linhas de Cuidado

48. Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar - Princípios • A atenção à saúde mental na saúde suplementar deve ir além da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os seguintes paradigmas: • Respeito aos direitos e à cidadania do portador de transtorno mental • Prioridade à assistência extra-hospitalar • Redução da atenção hospitalar por meio da substituição por serviços ambulatoriais, de atenção diária ou outros similares • Utilização de equipes multidisciplinares com profissionais de saúde de várias formações em todos os níveis de atenção

49. Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Linhas de cuidado • As bases para a assistência à saúde mental na Saúde Suplementar devem pautar as ações nos diversos níveis de atenção para cada um dos cinco grupos de linhas de cuidado estabelecidos: • Transtornos mentais graves e persistentes • Transtornos mentais decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas • Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares • Saúde mental de crianças e adolescentes • Saúde mental de idosos

50. Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Promoção e Prevenção • A promoção da saúde mental implica na criação de condições ambientais e sociais que propiciem um desenvolvimento psicológico e psicofisiológico adequados • A prevenção dos transtornos mentais pode ser considerada um dos resultados de uma estratégia ampla de promoção da saúde mental • Os objetivos da prevenção são: • Reduzir a incidência, prevalência e recorrência dos transtornos mentais • Reduzir o tempo perdido com sintomas • Reduzir as condições de risco, prevenindo ou impedindo recorrências • Diminuir o impacto da doença sobre o indivíduo, seus familiares e a sociedade