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Profilassi del Tromboembolismo Venoso Le nuove Linee Guida SISET Livorno, 27 marzo 2004

Profilassi del Tromboembolismo Venoso Le nuove Linee Guida SISET Livorno, 27 marzo 2004. Profilassi del TROMBOEMBOLISMO Venoso Problemi nell’affrontare questo capitolo: Grande variabilità della casistica (tipologia paziente/procedure/situazioni)

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Profilassi del Tromboembolismo Venoso Le nuove Linee Guida SISET Livorno, 27 marzo 2004

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  1. Profilassi del Tromboembolismo Venoso Le nuove Linee Guida SISET Livorno, 27 marzo 2004

  2. Profilassi del TROMBOEMBOLISMO Venoso • Problemi nell’affrontare questo capitolo: • Grande variabilità della casistica (tipologia paziente/procedure/situazioni) • Abbondanza di studi in alcuni sottogruppi, mentre in altri la letteratura è scarsa • Problemi specifici in singoli pazienti, nei quali la scelta della profilassi ottimale può divergere da quella consigliata per la categoria

  3. 6th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 119 (Suppl) January 2001 Prevention of Venous Thromboembolism Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson Jr FA, and Wheeler HB

  4. Raccomandazioni generali • Ogni ospedale dovrebbe avere un protocollo scritto riguardante la prevenzione delle complicanze tromboemboliche, specialmente per i pazienti ad alto rischio

  5. La profilassi del TEV con aspirina è sconsigliata, in quanto esistono misure alternative di profilassi più efficaci (grado 1 A) • In tutti i pazienti che ricevono un’anestesia o un’analgesia spinale, i farmaci anticoagulanti dovrebbero essere usati con cautela, e comunque non dovrebbero essere somministrati nelle ore immediatamente prima (12 ore per le EBPM) o immediatamente dopo (4 ore per le EBPM) l’inserimento o la rimozione del catetere (grado 1 C+)

  6. Grado 1 = Bilancio beneficio/rischio chiaramente favorevole C+ = evidenza molto convincente, ma basata su studi osservazionali

  7. Rischio di TEV correlato al tipo di intervento Chirurgia minoreChirurgia nonmaggioreChirurgia maggiore Interventi in: Interventi in:Gastroresezione Anestesia locale LaparoscopiaColectomia Anestesia generale Toracoscopia Pancreatectomia < 30 minuti AppendicectomiaProstatectomia radicale Anestesia spinale Quadrantectomia sempliceCistectomia radicale < 30 minuti Adenomectomia prostaticaExeresi ADK ovarico Ernioplastica sec. Nefrectomia LiechtensteinLobectomia polmonare Stripping safena, Chirurgia vascolare Varicocele, TUR-P, TUR-Bmaggiore

  8. Pregresso TEV Neoplasia Obesità Età avanzata Insufficienza cardiaca Terapia estrogenica Allettamento prolungato Carenza di antitrombina, di proteina C, o di proteina S Mutazione Leiden fattore V Mutazione G20210A fattore II Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Piastrinopenia da eparina FATTORI di RISCHIO INDIVIDUALI

  9. Rischio emorragico A) Interventi ad alto rischio di emorragia (neurochirurgia, urologia) B) Rischio individuale • 1)Anamnesi ed esame obiettivo(in particolare precedenti emorragie post-chirurgiche o post-estrattive, epatopatia grave, impiego di farmaci attivi sull’emostasi: Cumarinici, ASA, Ticlopidina, Clopidogrel) • 2) Esami di funzionalità emostatica: conta piastrine, PT, PTT Il paziente può essere classificato in 2 categorie: • Rischio emorragico NORMALE • Rischio emorragico AUMENTATO (Storia di emorragie,epatopatia grave, assunzione di farmaci attivi sull’emostasi nei 4 gg precedenti, PTT> 35”, attività protrombinica < 60%, piastrine < 100.000/μL)

  10. CHIRURGIA GENERALE, GINECOLOGICA E UROLOGICA I) Nei pazienti a basso rischio, cioè le persone di età < 40 anni che vengono sottoposte a CHIRURGIA MINORE, e che non hanno addizionali fattori di rischio, è sufficiente la deambulazione precoce (Grado 1C).

  11. II) Pazienti a rischio tromboembolico MODERATO • ( Chirurgia minore > 40 anni, o con addizionali fattori di rischio, chirurgia non maggiore < 60 anni, senza fattori di rischio addizionali, chirurgia maggiore < 40 anni, senza fattori di rischio addizionali ) • A) Rischio emorragico normaleB) Rischio emorragico elevato • Eparina calcica 5000 U / 12 ore Calze elastiche, o • EBPM 1750 – 3200 U/ 24 ore Compressione pneumatica • iniziando 2-3 ore prima dell’ intermittente • intervento • (Grado 1A)

  12. III) Pazienti a rischio tromboembolico ALTO • ( Chirurgia maggiore > 40 anni, oppure con addizionali fattori di rischio, chirurgia non maggiore > 60 anni, o con fattori di rischio addizionali ) • A) Rischio emorragico normale B) Rischio emorragico elevato • Eparina calcica 5000 U / 8 ore Calze elastiche o CPI • EBPM circa 3000 U/ 24 ore + eparine (dose indicata a fianco) • iniziando 2-3 ore prima dell’ iniziando dopo l’intervento • intervento • (Grado 1 A) (Grado 1 C)

  13. IV) Pazienti a rischio tromboembolico MOLTO ALTO • ( Chirurgia maggiore > 40 anni con pregresso TEV, neoplasia in fase attiva, trombofilia, obesità ). • A) Rischio emorragico normale B) Rischio emorragico elevato • Calze elastiche o CPI • EBPM 3700 - 5000 U/ 24 ore + EBPM (dose indicata a fianco) • iniziando la sera prima dell’ iniziando dopo l’intervento • intervento • (Grado 1 A ) (Grado 1 C)

  14. CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE Artroprotesi elettiva d’anca A) Fondaparinux 2.5 mg s.c. ogni 24 ore, iniziando almeno 6 ore dopo l’intervento (grado 1 A) B) EBPM a dosi relativamente elevate (4000-5000 U anti-FXa ogni 24 ore), iniziando la sera prima dell’intervento(grado 1 A) (Si può iniziare anche 2-3 ore prima dell’intervento, o 6 ore dopo l’intervento, utilizzando per questa prima somministrazione una dose più bassa di EBPM).

  15. CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE Artroprotesi elettiva d’anca C) In alternativa si può usare il warfarin (Coumadin), iniziando la sera prima o la sera stessa dell’intervento, senza dose di carico, e mantenendo poi l’INR tra 2.0 e 3.0 (grado 1 A). Il trattamento con EBPM o con anticoagulanti orali va proseguito per 4-5 settimane complessive dopo l’intervento chirurgico, mentre per quanto riguarda il Fondaparinux le esperienze in questi pazienti sono limitate a 10 giorni.

  16. Pentasaccharides thrombin thrombin factor Xa factor Xa Extended chains capture other factors like thrombin Heparins Pentasaccharide sequence Arg Arg Lys AT

  17. Enoxaparin better Pentasaccharide* better 95% CI Overall efficacyPentasaccharide* versus Enoxaparin EPHESUS N = 1817 [72.9; 37.5] 58.5% PENTATHLON 2000 N = 1584 [52.2; 7.6] 28.1% PENTHIFRA N = 1250 [73.4; 45.0] 61.6% PENTAMAKS N = 724 [75.5; 44.8] 63.1% Overall odds reduction [63.2; 45.8] P = 10 -17 55.3% % odds reduction 0 100 -100 -80 -60 -40 -20 20 40 60 80 Homogeneity test ns *Fondaparinux

  18. Artroprotesi totale di ginocchio • In pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio, si raccomanda l’impiego di Fondaparinux 2.5 mg s.c. ogni 24 ore, iniziando almeno 6 ore dopo l’intervento, oppure di EBPM alla dose di 4000-5000 U/die, in associazione con la compressione pneumatica intermittente (grado 1 A). La durata del trattamento è di circa 10-14 giorni.

  19. White RH, et al. Incidence and Time Course of Thromboembolic Outcomes following Total Hip Arthroplasty: A Systematic Review. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31

  20. CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE • Interventi per frattura di femore • Nei pazienti sottoposti a chirurgia dell’anca per frattura di femore, si raccomanda l’impiego di Fondaparinux 2.5 mg s.c. ogni 24 ore, iniziando almeno 6 ore dopo l’intervento, oppure di EBPM a dosi relativamente elevate, o di anticoagulanti orali con inizio prima o subito dopo l’intervento (Grado 1A). Una profilassi antitrombotica dovrebbe essere proseguita per tutto il periodo di immobilizzazione.

  21. Chirurgia Ortopedica (non maggiore) • Chirurgia spinale CPI (Grado 2C) • Chirurgia non protesica ginocchio EBPM (Grado 2C) • Frattura bacino o arti inf., o pazienti EBPM (Grado 1B) con lesioni articolari, tendinee o muscolari che richiedono immobilizzazione arto • Interventi sul ginocchio in artroscopia EBPM (Grado 1B)

  22. Kuiath P, et al. Incidence and Prophylaxis of DVT in outpatients with injury of lower limbs. Haemostasis 1993; 23 (Suppl): 20-6. 253 pazienti con lesioni richiedenti immobilizzazione dell’arto R Nadroparina 2850 U o.d. Placebo p ---------------------------------------------------------------------------------------------- TVP 6/126 (4.8%) 21/127 (16.5%) < 0.01 Distorsione caviglia (2.4%) (11.3%) < 0.01 Diagnosi: ecodoppler con conferma flebografica nei casi positivi Fattori di rischio: Età > 30 anni, obesità, vene varicose, fratture

  23. Koch HJ et al. Thromboprophylaxis with LMWH in outpatients with plaster-cast immobilization of the leg. Lancet 1995; 346: 649-61. 339 pazienti con lesioni richiedenti immobilizzazione dell’arto R Monoembolex 3000 U o.d. Placebo p ----------------------------------------------------------------------------------------------- TVP: 0/176 (0%) 7/163 (4.3%) < 0.01 Diagnosi: ecodoppler Fattori di rischio: Età > 40 anni, tipo di lesione, ma non i CO

  24. Jorgensen PS et al. LMWH as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster-cast. A venographic controlled study. Thromb Res 2002; 105: 477- 80. 300 pazienti con lesioni trattate con apparecchio gessato per 3 settimane R Tinzaparina 3500 U o.d. Controllo p --------------------------------------------------------------------------------------------- TVP 10/99 (10%) 18/106 (17%) NS Diagnosi: flebografia monolaterale (205 casi valutabili)

  25. Lassen MR et al. Use of the LMWH reviparin to prevent DVT after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med 2002; 347: 726- 30. 440 pazienti con fratture o rottura tendine d’Achille richiedenti apparecchio gessato per 5 settimane R Reviparina 1750 U o.d. Placebo p ------------------------------------------------------------------------------------ TVP: (9%) (19%) < 0.05 Diagnosi: flebografia monolaterale

  26. Neurochirurgia elettiva • In pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia intracranica, è raccomandato l’impiego della CPI (con o senza calze elastiche) o dell’enoxaparina 4000 U ogni 24 ore iniziando il giorno dopo l’intervento (Grado 1A) (Una valida discriminante può essere rappresentata dalla presenza o dall’assenza di ematoma encefalico alla TAC di controllo post-operatoria)

  27. Mielolesione e gravi traumi • In pazienti con lesione midollare acuta associata a paraplegia, si raccomanda l’impiego di EBPM (Grado 1B) • In pazienti con traumi multipli a rischio di TEV, si raccomanda l’impiego di EBPM salvo che ci sia un alto rischio emorragico (Grado 1A). In questo caso può essere considerata la CPI, eventualmente di tipo plantare. • In caso di rischio trombotico particolarmente elevato specie se i pazienti presentano controindicazioni sia all’EBPM che alla CPI, possono essere considerati la sorveglianza con ecodoppler venoso o l’inserimento di un filtro cavale (Grado 2 C)

  28. PAZIENTI “MEDICI” • Nei pazienti con IMA, sono raccomandate EBD o EBPM a dosi profilattiche per la prevenzione del TEV, per i pochi pazienti che non siano in trattamento con eparina o EBPM per la trombosi coronarica (Grado 1B) • In pazienti con ictus ischemico e paralisi di un arto inferiore, oltre all’ASA può essere somministrata eparina non frazionata in dose non superiore a 5000 U ogni 12 ore. In caso di controindicazione all’eparina sono indicate la CPI o le calze elastiche (Grado 1B) • In pazienti internistici anziani allettati, specie se affetti da insufficienza cardiaca, infezioni polmonari o neoplasie maligne, è indicata la somministrazione di EBD o EBPM (Grado 1A)

  29. Gruppo di Studio SISET • Raffaele Landolfi (Roma) • Marco Moia (Milano) • Gualtiero Palareti (Bologna) • Mario Pini (Fidenza) • Paolo Prandoni (Padova) • Domenico Prisco (Firenze) • Paolo Simioni (Padova)

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