MENTOR: prof. Dr Zrnić B.

1. UNIVERZITET I. SARAJEVO, MEDICINSKI FAKULTET U FOCI SEMINARSKI RAD IZ DERMATOVENEROLOGIJE TEMA: TUBERKULOZA KOZE STUDENTI: Čubrilo D. Zlatičanin F. MENTOR: prof. Dr Zrnić B.

2. Infektivno oboljenje koje izaziva Mycobacterium tuberculosis Primarna tuberkuloza koze se javlja kod osoba koje ranije nisu bile inficirane i nisu vakcinisane ( BCG ) i kod kojih je intradermalni test tuberkulinom negativan Sekundarna tuberkuloza koze nastaje kod pacijenata koji su prelezali primarni tuberkulozni infekt ili su vakcinisani. Tuberkulidi-testpozitivan,a u leziji nema M.T.

3. PRIMARNA TUBERKULOZA KOZE Primarni tuberkulozni kompleks (Tuberkulozni sankr) nastaje spoljnom inokulacijom M.T.,kod osoba koje nisu bile inficirane Oboljenje nastaje na mjestima prethodne povrede: busenje uva, tetoviranje, vadjenje zuba Promjene na kozi pocinju inflamovanim cvoricem,koji se pretvara u ulceraciju prekrivenu mrkom krustom ( primarni afekt ). Prisutan unilateralni limfadenitis koji je bezbolan.

4. HISTOLOGIJA U ranoj fazi celijski infiltrat je nespecifican, ali bogat bacilima. Nekoliko nedelja kasnije razvija se tipican tuberkul sastavljen od epiteloidnih celija i limfocita; tada i bacili postaju malobrojni.

5. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Protrahovan tok i odsustvo znakova akutne inflamacije eliminisu bakterijsku infekciju Treba imati u vidu sifilisni primarni kompleks i superinficirani herpes simplex

6. SEKUNDARNE TUBERKULOZE KOZE Tuberculosis veruccosa cutis Scrofuloderma Lupus vulgaris Tuberculosis ulcerosa orificialis

7. Tuberculosis veruccosa cutis Nastaje spoljnom inokulacijom bacila. Javlja se kod osoba koje dolaze u kontakt sa zarazenim materijalom ( stocari, mesari, veterinari, anatomo-patolozi )

8. KLINICKA SLIKA Na mjestu inokulacije se javlja jedan ili vise inflamovanih cvorova, koji se pretvaraju u verukoznu plocu nepravilnih ivica. Obicno se iz promjene pri pritisku cijedi gnoj. Promjena se siri sporo, bez tendencije ka spontanom povlacenju, a u centru se stvara cikatrijalna atrofija.

10. HISTOLOGIJA Postoji epidermalna hiperplazija, dermalni apscesi, a u dubljem dijelu tuberkulozno granulaciono tkivo. Tuberkulozni bacili su malobrojni.

11. Scrofuloderma (Tuberculosis gummosa cutis) Nastaje sirenjem infekcije sa susjednih, dubljih oboljelih tkiva (limfne zlijezde, kosti,epididimis) Promjene koje nastaju putem hematogene diseminacije cesto se nazivaju tuberculosis gummosa, ali se klinicki ne razlikuju od prethodnog oblika bolesti.

12. KLINICKA SLIKA Oboljenje se nekada vidjalo cesto kod djece U tim slucajevima promjane su nastajale per continuitatem i obicno su se lokalizovale na vratu, aksilama i ingvinalnim predjelima. Kod starijih promjene su cesce na trupu i ekstremitetima i nastaju hematogenom diseminacijom. Proces je unilateralan, redje simetrican, a sastoji se od multiplih,bezbolnih cvorova.

13. Promjene se postupno sire srastaju sa kozom, koja postaje crvena,zatim dolazi do kolikvacije,fistula i sinusa iz kojih se cijedi gnoj. Tok je prolongiran, a promjene se zavrsavaju stvaranjem neravnih i ruznih oziljaka, na kojima se vide ״mostovi״ zdrave koze izmedju ugnutih oziljacnih lezija.

15. HISTOLOGIJA Na ivici promjena se nalazi tuberkulozno granulaciono tkivo, paralelno sa nespecificnim inflamatornim infiltratom. Tuberkulozni bacili su oskudni.

16. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Gume kod sifilisa i dubokih mikoza, kao i supurativni hidradenitis, obicno ne predstavljaju veci problem.

17. Lupus vulgaris (Tuberculosis luposa cutis) Najcesci oblik i javlja se kod osoba sa dobrim imunitetom Nastaje sirenjem sa susjednih ognjista: limfne zlijezde, kosti,skrofuloderma; moze se takodje prenijeti limfogenim i hematogenim putem, kao i inokulacijom

18. KLINICKA SLIKA Promjene su najcesce na licu i vratu, ali se javljaju i na ostalim dijelovima tijela. Mogu zahvatiti i bukalnu , nazalnu i konjuktivalnu sluznicu. Srecu se u svim uzrastima i kod osoba oba pola.

19. Osnovna promjena je translucidni cvoric zelatinozne konzistencije i ruzicasto-mrke boje, koji se naziva lupom. Lupomi se grupisu u jasno ogranicenu policiklicnu plocu, koja se siri centrifugalno, dok se u centru stvara cikatrijalna atrofija, cesto bez prethodnog ulcerisanja

20. U nekim slucajevima nastaju ulceracije prekrivene mrkom krustom. Pojava svjezih lupoma na oziljku je karakteristicna. Postoje dva znaka koja omogucavaju indentifikovanje lupoma: 1) ״fenomen zelea od jabuke״- pri vitropresiji promjene eliminise se eritem, pa se vidi karakteristican zelatinozan, translucidan lupom mrke boje, koji podsjeca na pecenu jabuku

21. 2) ״fenomen sonde״- pri pritisku oboljelog tkiva sonda propada bez otpora kroz lupom, a u trenutku kada dodje do zdravog tkiva bolesnik osjeti ostar bol. Lupus vulgaris ima progredijentan tok, moze trajati decenijama i dovesti do prostranih oziljnih plaza, sa lupomima,ulceracijama i krustama. Ako se promjene nalaze na licu u blizini prirodnih otvora nastaju mutilacije (kapci,usta); u predjelu nosa i usne skoljke proces razara i hrskavicu.

23. HISTOLOGIJA U gornjem dermu se nalazi tipican tuberkulom: centralno su lokalizovane epiteloidne celije i dzinovske Langhansove celije s perifernim vjencem limfocita. Kazeozna nekroza moze biti odsutna, a tuberkulozni bacili se rijetko otkrivaju. U epidermu se vide sekundarne promjene; ili je stanjen i atrofican, ili postoji akantoza sa vrlo izrazenom hiperkeratozom.

25. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA U zavisnosti od starosti promjene diferencijalno-dijagnosticki u obzir dolaze: LAJSMANIJAZA LEPRA SARKOIDOZA

26. Tuberculosis ulcerosa orificialis Javlja se kod infaustnih tuberkuloznih bolesnika, koji su u anergiji usled progredijentnog toka osnovnog oboljenja. Infekcija nastaje spoljnom inokulacijomm (ispljuvak,feces,urin)

27. KLINICKA SLIKA U okolini prirodnih otvora, na kozi i sluzokozama stvaraju se bolni cvorovi koji ulcerisu. Tuberkulinski test je negativan, a u promjenama su bacili brojni.

28. TUBERKULIDI Nastaju usled hematogene diseminacije malobrojnih tuberkuloznih bacila kod osoba sa dobrim imunitetim, Tuberkulozno ognjiste iz kog potice bacil nije aktivno i opste stanje bolesnika je dobro. Promjene na kozi obicno recidiviraju i pokazuju tendenciju ka spontanoj involuciji.

29. Smatra se da je mehanizam nastajanja ovih promjena imunoloski. Tuberkulinski test je jako potitivan, a u leziji se ne nalazi M.tuberculosis Odnos tuberkuloze i tuberkulida nije u potpunosti jasan. Ipak se u jednom broju slucajeva ove klinicke slike vezuju za tuberkulozu, iako se smatra da i drugi uzrocnici mogu dovesti do slicnih klinickih manifestacija.

31. Tuberculosis papulo-necrotica cutis Smatra se da je u osnovi promjena III tip imunoloske reakcije, koji je pracen imunoloskom reakcijom IV tipa. Papulonekrotski tubuli se javljaju kod mladjih osoba. Lokalizuju se na donjoj polovini potkoljenice, ekstenzornoj strani podlaktica, na kozi laktova i koljena,a rijetko i na ostaloj kozi.

32. Promjene su pojedinacne, simetricno i ravnomjerno rasporedjene. Javljaju se u vidu crvenih i ljubicastih cvorica, koji nekrotisu i pokriveni su mrkom krustom. Po otpadanju kruste ostaju pravilni, kruzni, atroficni oziljci. Opste stanje je dobro, a subjektivne tegobe nisu izrazene. Promjene se javljaju u naletima u jesen i proljece, a obicno se i spontano povlace.

34. HISTOLOGIJA Nalaze se tuberkulozni granulomi s limfocitnim vaskulitisom. Postoji i klinasta nekroza gornjeg derma, koji zahvata i epiderm.

35. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA • Oboljenje treba diferencirati prema: • Leukocitoklazicnom vaskulitisu • Sekundarnom papulo-pustuloznom sifilisu • Ujedima insekata

36. Erythema induratum Bazini Misli se da promjene predstavljaju T-zavisnu imunolosku reakciju usled zadrzavanja tuberkuloznog bacila u zonama vaskularne staze. Javlja se kod punijih zena s vazomotornim i hipostatskim promjenama na donjim udovima. Lokalizacija-na zadnjoj strani potkoljenice Osnovne lezije su nodusi, veliki 1-2 mm, hladni i nepokretni. Ostavljaju oziljke.

38. HISTOLOGIJA Promjene su u lobulusima hipoderma; Inflamatorni infiltrat ima karakteristike tuberkuloidnog granuloma.

39. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Karakterise se akutnim tokom, koza nad nodusima je svijetlo-crvena i bolna, a promjene se lokalizuju u pretibijalnom predjelu. Vasculitis nodularis nije uvijek lako razlikovati od erythema induratum Bazini

40. LIJECENJE TUBERKULOZE • Lijecenje primarne i sekundarne tuberkuloze koze kod odraslih sprovodi se u toku 6 mjeseci, a daju se paralelno slijedeca 4 lijeka • Izoniazid,3oo mg/dn, 6 mjeseci • Rifampicin: za osobe ispod 50kg,450mg/dn; za osobe iznad 50kg 600 mg/dn; 6 mjeseci • Piramizadin • Etanbutol

41. HVALA NA PAZNJI !!!