Ulceras por Presión Hospital Pasteur. Servicio de Pared abdominal y Cuello. Clínica Quirúrgica. 1 1/9/2011

1. Ulceras por PresiónHospital Pasteur. Servicio de Pared abdominal y Cuello.Clínica Quirúrgica. 11/9/2011 Dr. Juan Manuel Sanguinetti H. Pasteur 2010

2. Ateneo • FI:22.7.11 por ER • SF. 30 años. Canelones. • Accidente? IAE?.. Traumatismo cervical hace 5 años. • Lesión medular cervical, paraplejia mmii , déficit motor mmss. • Mal medio socio económico , • Perdida de continencia familiar en últimos meses previo ingreso. • Anemia severa al ingreso bien tolerada, de 5.5 hb. • Se repone en ER.

3. Ateneo Al ingreso en sala: Mal estado gral. Deshidratación moderada. Febrícula ,37.4 c. Desnutrición proteico calórica. Anemia clínica. Gran ulcera de apoyo a nivel inguinal izquierdo, con exposición musculo(caja aductores) fascial, con necrosis de fascia, sobreinfectada. Ulcera sacra con exposición ósea y muscular con necrosis ósea, sobre infectada. Exposición de articulación coxo femoral derecha, olor fetido. Ulceras de apoyo en ambos talones, sin infección. Se comienza ATB iv, hidratación iv, rutinas,radiografias cadera tx,controlmetabolico.

4. Ateneo • Tos con secreciones al ingreso , cuadro respiratorio que se fue agravando durante internación. • Bote vigil, polipnea leve, taquicardia leve, tendencia a hipotensión en la evolución. • Abdomen adelgazado excavado sin tumoraciones. • Sin control de esfinteres. • Mal pronostico vital desde ingreso. • Paraclinica: • Leucopenia. Con neutrofilia. • Linfopenia, hiv negativo. • Insuf. Renal leve a moderada. • Fa aumentada;albumina 1.7;hipoproteinemia PT 4.2. • Alteracion crasis: tp 27 protromb 30 aptt 88 • Anemia de 9hb .luego de reposición.

5. Discusión • Discusión del caso clínico, seccional, internista, CTI, ORL. • En la evolución se presento pte en CTI. • Agravación de cuadro respiratorio, SIRS, elementos sepsis. • ORL, fibrobronco aspiración de secreciones. • suspendido por alteración de la crasis pt 30. • Mal estado Gral. • O2 a permanencia • Mala evolución .

6. Importancia del tema • Problema frecuente en cirugía. • Escasa bibliografía. • Graves complicaciones. • Pacientes crónicos. • Riesgo infeccioso. • Aumenta estadía hospitalaria. • Calidad asistencial. • Enfermería rol fundamental. • Tratamiento prolongado. • Morbilidad y mortalidad no despreciable. • El 95% son evitables.

7. Definición • Es toda perdida de la continuidad de la piel que se produce en cualquier lugar de la superficie corporal , que sufre o sobre la que se ejerce una presión prolongada , sobre un plano duro; aunque no sea necesariamente intensa , independiente de la posición del paciente. • La úlcera por decúbito es una lesión que se produce en la piel y tejidos subyacentes, por la presión que ejerce un objeto externo de manera sostenida sobre las prominencias óseas, la presión es el principal factor etiológico. 1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7. 2. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) 2000:12,79-83

8. Concepto. • La ulcera de decúbito consiste en una perdida de la continuidad de la piel, acompañado de un complejo sindromaticoque incluye; dolor, secreción, inflamación e infección. • Denominándose escara, a la costra negruzca que se origina de tejidos isquémicos y gangrenados. . Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7. . Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) 2000:12,79-83

9. Epidemiologia • Pacientes añosos, 50% son mayores de 70 años. • Pacientes con decúbito prolongado. • Prevalencia (EEUU): • Unidad de agudos 6 a 10%. • Unidad de crónicos hasta 35%. • CTI 30% . • Ancianos Cama sillón; 25%. • 2 a 3% tienen riesgo de vida. • 60% se producen en hospitales. . Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21:75-88. . Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revi. enf, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.

10. Etiopatogenia. Presión continua (y friccion) de las partes blandas: • Causa isquemia de la membrana vascular • Vaso dilatación de la zona, • Eritema, • Extravasación de líquidos, • Infiltración celular. • Isquemia local, • trombosis venosa, • alteraciones degenerativas, • necrosis y ulceración. • A nivel experimental una presión mayor 60 mmhgpor una hora ya produce alteraciones histológicas. • Decubito: 60 a 70 mmhg es la presión normal sobre prominencias oseas.

11. Presión del cuerpo Hueso Músculos Tejidos Piel Colchone (cama) 1º Presión sobre una prominencia ósea y un plano duro.

12. 2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona Hueso Capilares Hueso Capilares Piel Piel Superficie de la cama Capilares sin el exceso del presión Capilares con el exceso del presión

13. 3º Oxigenación y nutrientes deficitarios de los tejidos 4º Isquemia (sufrimiento de los tejidos) 5º Ulceración 6º Necrosis (muerte de los tejidos) Puede haber destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios

14. UPP: el proceso de formación de las úlceras por presión Presión prolongada en zona corporal Dificultad circulatoria isquemia Enrojecimiento de la piel y dolor Ruptura de la piel Úlcera por presión Destrucción de los tejidos infección curación

15. Fuerzas responsables de su aparición Presión Fricción

16. Costillas Maleolos Cóndilos Trocánter Acrómion Oreja cabeza omóplato Talones Sacro codos Mamas (mujeres) Dedos Rodillas Genitales (hombre) Oreja Paciente decúbito prolongado

17. ESCALA DE NORTON DE RIESGO DE ÚLCERAS POR DECUBITO. Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.

18. CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS POR DECÚBITO. • Cuatro estadios con base en el grado de profundidad. • Estadio I eritema con piel intacta; eritema cutáneo con piel íntegra, puede existir cambios en la temperatura, edema, induración o sensación de ardor en la zona comprometida. • Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel involucrando epidermis y dermis; abarca epidermis, dermis o ambos, úlceras superficiales que tiene aspecto de abrasión ampolla o cráter superficial. • Estadio III pérdida total del grosor de la piel involucrando lesión o necrosis del tejido subcutáneo sin abarcar estructuras subyacentes o fascia; se observa cráter profundo. • Estadio IV pérdida total del grosor de la piel con daño de estructuras subyacentes de soporte, músculo, tendones y cápsula articular; integridad de la piel con pérdida total con destrucción extensa.

19. Estadio I Estadio II

20. Estadio III Estadio IV

21. Cuidados de la piel • Higiene diaria ,SF tibia, jabón neutro. • Secadometiculoso y sin fricción. • Hidratación de la piel, para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante. • No usar alcoholes ni colonias. • Observar la integridad de la piel. • Si el paciente presenta incontinencia se extremará cuidado de la piel perineal. • Se protegerá la piel con apósitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropoliméricos) como Duoderm en caso de permanecer el paciente en alto riesgo.

22. Cuidados y profilaxis Cambios posturales: • Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por decúbito. • En períodos de sedestación, movilizar cada hora. • Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. • Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad. • Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí. • Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente.

23. Cuidados y profilaxis • Relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de úlceras por decúbito. • No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. • Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. • Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: • colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas. • Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.

24. Cuidados y profilaxis • Decúbito supino: • se colocaran almohadas : • Una debajo de la cabeza. • Una debajo de los gemelos. • Una manteniendo la posición de la planta del pie. • Dos debajo de los brazos (opcional) • Decúbito lateral • Una debajo de la cabeza. • Una apoyando la espalda. • Una separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior. • Una debajo del brazo superior.

25. Cuidados y profilaxis • Posición sentada • Se colocaran almohadas : • Una detrás de la cabeza. • Una debajo de cada brazo. • Una debajo de los pies. • Decúbito Prono. • Se colocaran almohada : • Debajo de las piernas. • Debajo de muslos. • Debajo de abdomen. • Quedarán libre de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas. • Los brazos se colocarán en flexión.

26. Complicaciones • Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local o sistémica): • Otrascomplicaciones: • La anemia (origen multifactorial) • Osteomielitis, bacteriemia y celulitis • Endocarditis. • Formación de hueso heterotópico. • Infestación por parásitos. • Fístulauretro-perineal. • Artritisséptica. • Tractosfistulosos o absceso. • tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica). • infecciones nosocomiales o yatrogenia Rodríguez, C. “Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.”Rev Derm2003.177: 65-69

27. Tratamiento • Cuidadosgenerales • Cambios posturales frecuentes. • Reductores de presión • Cuidados para disminuir la humedad • Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutricióny deshidratación) • Almohadones y cuñas de espuma en los tobillos • Colchones o camas especiales. Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos(Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

28. Tratamiento • Debridamiento El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos patógenos e interfiere el proceso de curación. Desbridamiento quirúrgico: Forma más rápida de eliminar áreasde escarassecasadheridas a planosmásprofundos, áreas de tejidonecróticohúmedo o áreas de tejidodesvitalizado en úlcerasextensas. Debridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Las pequeñas heridas se pueden hacer a pie de cama. Las extensas se harán en quirófano o en una sala adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos(Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

29. Tratamiento. Desbridamiento quirúrgico: Ulceras en estadio IV en quirófano debería considerarserealizarbiopsiaóseaparadescartarosteomielitissubyacente? Para evitar dolor duranteestasoperaciones se aconsejausar un analgésicotópico(gel de lidocaina al 2%). Si se presentahemorragia ( la que hay queevitar) puederealizarsecontrol mediantecompresióndirecta, apósitoshemostáticos. Dejarintactotejidosano Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos(Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

30. Tratamiento • Desbridamientoquímico o enzimático: • cuandono se tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. • Productos proteolíticos y fibrinolíticos, : • colagenasa(Iruxol mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la escarapreviamente al desbridajequirúrgico. • Proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su acción. • Ineficaz: • escaraendurecidao • cantidadesgrandes de tejido. • lechos profundos,. • se precisarían además varias aplicaciones : encarecería los costes y se dañaría más el tejido adyacente.

31. Tratamiento • Desbridamientoautolítico: • Se realizamediante el uso de apósitossintéticos • Principio de cura húmeda. • Permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenas. • Método más selectivo y atraumático • No requiere habilidades y es aceptado. • Acción más lenta . • No deben emplearse si la herida está infectada. • Se emplea en general cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los hidrogeles de estructura amorfa (geles).

32. Tratamiento • Desbridamiento mecánico: Es una técnica no selectiva y traumática. abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),. • En la actualidad son técnicas en desuso. • Parches de carbón: uso aceptado, uso extendido ulceras por decúbito y varicosas. • Factor de crecimiento epidérmico y fibroblastico. • Ozonoterapia. • Azúcar . Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista Gerokomos(Barc) 1994. 5: 3-10. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19:27-30. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57

33. Tratamiento • Limpieza de la lesión • Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. • Suero salino fisiológico. • Técnica atraumática. • NO emplearantisépticos locales (povidonayodada, clorhexidina, aguaoxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito) o limpiadores cutáneos. • Son todos productos citotóxicospara el nuevo tejido. • Retrasan la curación son los corticoidestópicos. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57 . Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. BolFarmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: 1-4. . Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología yGeriatría. 1996; 8 (Suppl 12): 31-7

34. Tratamiento: Infección • Las UP en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. • Limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de infección asociada a UP es clínico. Síntomas: inflamación (eritema,edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. Factores del paciente: (déficit nutricional, obesidad, fármacos - inmunosupresores, citotóxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia). Factores de la lesión: tejido necrótico, tamaño, circulación. Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revista ROL de enfermería, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42.

35. Tratamiento:Infección • Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento con curaciones persisten los signos de infección local o la UP no evoluciona favorablemente: • Tratamientoantibióticotópicofrente a gram negativos, Gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con más frecuencia. • sulfadizainaargéntica • ácidofusídico. • Tratamiento iv :en celulitis, compromiso oseo o bacteriemia. Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN 84-351-0334-X. Insalud2000; 12 (Suppl 2): 21-9.

36. Tratamiento • Apósitos • Fondo de la úlcera continuamente húmedo. • Mantener el lecho húmedo. • piel circundante seca. • Permitir la eliminación y control de exudados y tejidos necróticos. • Los apósitos de gasa no cumplen la mayoría de estas características. • Apósitos de gasa con solución salina permanente que mantienen el fondo de la herida húmeda (Mesalt®).

37. Reparaciónquirúrgica • Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidadosadecuados. • Valorar los posibles candidatos: pacientes médicamente estables. • adecuado estado nutricional. • puedan tolerar: • la pérdida de sangre de la intervención • inmovilidadpostquirúrgica. • Colgajos miocutaneos o fasciocutaneos.

38. En suma: • Frecuente en cirugía. • Manejo suboptimo frecuente. • Difícil tratamiento en gral prolongado. • Equipo multidisciplinario; medico, enfermero, cirujano gral, plástico, dermatólogo, geriatra, fisioterapeuta. • Altos costos sanitarios. • Tratamiento: SF. Debridaje quirúrgico o Iruxol. Apositos : gasas embebidas en SF, Duoderm, parches de carbón. Tratar la infección. EVITAR PRESION. • 95% son prevenibles!

39. USTED ESTA AQUI Muchas gracias

40. BIBLIOGRAFIA • 1. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann • Pharmacother 2000; 32(Suppl 11): 1221-7. • 2. Wallace H. Changes related of the Pressure ulcer. Williams-Wilkins (U.S.A.) • 2000:12,79-83 • 3. Torra JE. Epidemiología de las úlceras por presión. Rev Rol Enf 2001; 21:75-88. • 4. Rodríguez, M. y Solé, P. “The Risk factors of Pressure ulcers”. Revista ROL de • enfermería, 2000. 126 (Suppl 5): 39-42. • 5. John S. Fisiopatología y etiopatogenia de la ulcera por presión. Rev Vida • Boliviana, 2004. 43(23): p. 21-32. • 6. Soldevilla, J.J. Cambios propios del envejecimiento a nivel cutáneo. 4ª ed. Grupo • Masson. Madrid 2002: p. 45-48. • 7. Soldevilla Agreda JJ. Escala de Norton para evaluar Ulceras por presión. Bol Inf • Farmacoter Navarra 1999; 7(2): p. 9-13. • 8. Rodríguez, C. “Complications of it Pressure ulcers Ed. Bruño.”Rev Derm 2003. • 177: 65-69 • 9. Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN 84-351-0334-X. Insalud • 2000; 12 (Suppl 2): 21-9. • 10. Soldevilla, J.J. “¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Revista • Gerokomos (Barc) 1994. 5: 3-10. • 11. Escobar MA, Palomo L, Galindo A, Corrales D. Investigación en Enfermería y • unidades de investigación en Ulceras Cutáneas. Rev Rol Enf (Colom) 2005; 19: • 27-30. • 12. Torra i bou, J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente • húmedo dirigido a enfermería. España: Jarpyo, 1997; p. 15-22. • 13. Young JB et al. Pressure ulcers. Epidemiology and current management • concepts. Drugs Aging (Aust) 1992; 2(1): 42-57 • 14. Carrascal Gutiérrez MI et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión. • BolFarmacote A.P. Zamora (Bol) 1997; II: 1-4. • 15. Carrasco Garcia MR et al. Uso de Stimul para Prevención y Tratamiento de las • Ulceras por Presión. Salvador Allende Hospital. Servicio de Gerontología y • Geriatría. 1996; 8 (Suppl 12): 31-7 • 16. Carrasco Garcia MR. Ramallo Rojas WR. Rehabilitación de Pacientes con • Incapacidad Física. HospSalv Allen (La Habana). 2001; 12: 475-81.