LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

1. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

2. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A ORGANISATION

3. Art. L 315-1 CSS :les fondements de la compétence du Service Médical Art R 166-1 CSS :libre accès aux informations nécessaires au contrôle Circulaire UNCAM/ministère du 16 12 2005 Art. R 162-42-8 à 13 CSS(décret du 16/03/06) :UCR et sanctions financières Art. L 133-4 CSS :indus Art. L 162-22-18 CSS :sanctions financières Guide du contrôle externe V 1.3 Une activité encadrée

4. Les objectifs • Contrôle de facturation • - s’assurer du respect des règles de tarification T2A • - s’assurer que les informations produites n’induisent pas de paiement injustifié de la part de l’assurance maladie • Contrôle qualité • objectif secondaire

5. L’UCR ARH Ciblage DRSM UCR Indus Contentieux Contrôleurs ucr@ersm-bretagne.cnamts.fr

6. Le ciblage • Les activités ciblées • priorités nationales : groupe national UNCAM / Etat, pour une action nationale d’amélioration des pratiques • priorités régionales : prise en compte des particularités locales et régionales (signalements…), et des résultats des contrôles antérieurs • Les établissements ciblés • arrêtés par l’UCR • équité public/privé, contraintes géographiques • Les outils du ciblage • base RSA • DATIM, MAT2A • bases de l’Assurance Maladie

7. Le programme de contrôle • Elaboré par l’UCR • orientations nationales, priorités régionales • contraintes géographiques, ressources humaines …. • Soumis aux partenaires institutionnels • CRAM, CPAM, URCAM • MSA, RSI • Validé par l’ARH • décision de COMEX • Diffusé auprès des acteurs concernés • CRC • COTRIM ….

8. La concertation • Avant le contrôle • Information initiale • Modalités de ciblage • Au cours du contrôle • Concertation avec le médecin DIM • Concertation avec les responsables des séjours • A l’issue du contrôle • Concertation avec le médecin DIM, et les cliniciens concernés • « Debriefing » avec la direction de l’établissement • Rapport de contrôle • Réponse de l’établissement • Réponse argumentée de l’UCR ± saisine de l’ATIH

9. LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A BILAN 2008

10. Programmes 2006 et 2007 • Programme 2006 • 18 établissements • 9 publics/psph, 9 privés • 8562 séjours contrôlés • Activité ciblée : séjours de moins de 24h • Absence de sanctions • Programme 2007 • 27 établissements • 15 publics/psph, 12 privés • 9293 séjours contrôlés • Activités ciblées : séjours de moins de 24h séjours en HC avec CMA forfaits SRA, ATU • Absence de sanctions

11. Activités contrôlées en 2008 • Les séjours avec CMA,2313 séjours • Soins palliatifs,1028 séjours • Les séjours < 24h avec « petits » actes,1896 séjours • Les séjours < 24h sans acte,1138 séjours • Autres séjours, 1279 séjours • -soins de rééducation : 180 séjours - transferts : 289 séjours • - soins non réalisés : 91 séjours - monitorages : 292 séjours - chirurgie esthétique : 427 séjours • = 7667 séjours • < 1% des séjours

12. Etablissements contrôlés en 2008 • 23 établissements contrôlés • 14 établissements publics/psph • 9 établissements privés • dont 13 établissements déjà contrôlés en 2006 (et 1 en 2007)

13. Bilan quantitatif • Indu total (estimation) : 2 088 200 euros

14. Bilan qualitatif Nature des anomalies Hospitalisationcomplète Hospitalisation< 24 h

15. Le dossier médical • Le contrôle externe repose sur l’examen des pièces du dossier • Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier du patient • arrêté du 31 décembre 2003 • Les dossier médical doit comporter les informations relatives aux soins dispensés par l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux • art R 1112-2 du Code de la santé publique • Le compte rendu d’hospitalisation est la pièce essentielle du dossier • le médecin responsable du séjour y précise les pathologies du patient et la nature de leur prise en charge

16. Les anomalies • Les soins palliatifs • exigence selon le Guide Méthodologique d’une prise en charge documentée conforme à • la loi 99-477 du 9 juin 1999. • circulaire DHOS 2002 • circulaire DHOS 2004et 2004, • recommandations ANAES 2003 • suivi du programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005  • Séjours ambulatoires • respect de l’arrêté « prestations » • respect de la circulaire « frontière » du 31 août 2006 • CMA • Guide Méthodologique de Production des résumés de séjour du PMSI en MCO

17. Bilan • Evolution 2006-2008 • certains établissements ont mis en œuvre des procédures d’amélioration de la qualité (dossier médical, soins externes, ….) • Des dysfonctionnements demeurent • qualité du dossier médical • en hospitalisation de jour : • utilisation abusive de l’HJ pour pallier un défaut d’organisation • en hospitalisation complète : • défaut de qualité de codage • contrôle interne insuffisant générant sur et sous codage • Perspectives • normalisation des campagnes annuelles de contrôles • poursuite de la concertation et du dialogue (COTRIM) • charge de travail pour les DIM