3.2 Outils de la régulation à l’hôpital : PMSI – T2A

1. 3.2 Outils de la régulation à l’hôpital : PMSI – T2A C. Quantin F. Kohler E. Toussaint A. Musat

2. 3.2.1 INTRODUCTION

3. L’activité d’un établissement • Le PMSI : • programme de médicalisation des systèmes d'information a comme objectif de permettre de décrire l'activité de soins d'un hôpital. • Des affirmations comme : • Elle augmente. • Elle diminue. • Elle est coûteuse. • Elle est de bonne qualité. • Elle s'intègre bien dans l'accessibilité régionale aux soins. • L'hôpital manque de moyen. sont dépourvues, si on ne définit pas ce que l'on entend par activité : Volume, Coût, Qualité, Planification spatiale ... de Quoi ?

4. Pour chaque malade • On enregistre différents éléments dans le dossier du patient • Identité • Dossier administratif • Date d’entrée dans l’UF • Date de sortie de l’UF • … • Dossier médical • Eléments obligatoires • RUM et RSS, RHS, RIM • Actes codés en CCAM • Autres éléments • Dossier soignant • ….

5. A partir de ces données • Calcul des indicateurs traditionnels • Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée • Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours • Entrées dans une UF • Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée • Sorties dans une UF • Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée • Durée moyenne de séjour • Coefficient d’occupation des lits

6. A partir de ces données • Calcul des indicateurs traditionnels • Taux de rotation • C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période • Lits occupés • C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100% • Effectifs et ETP • ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail disponible • ETP / Lits occupés • C’est le nombre de personnes disponibles par malade

7. Indicateurs traditionnels • Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un hôpital, d’une région • La SAE : statistique annuelle des établissements de santé décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels • Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. • Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est « mélangée » dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique… • => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

8. Exemple de feuille de synthèse de la SAE

9. L’intérêt de la médicalisation Mois de JanvierEtab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd. 2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6 000 10,00Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd. 2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00 • 2 établissements qui sont identiques quant à leurs critères traditionnels sont différenciés par les critères médicalisés Recette (€) 1 1 500 300 2600 800 Total 2 200 100 Tarif Méd. 1 300Méd. 2 1000 Méd. 3 2000 600*300 + 300*1000 +100*2000 =>

10. La production d’un établissement Besoins de santé

11. Les éléments nécessaires 1. Un recueil standardisé et codé 2. Un système de classification 3. Une valorisation grâce à une référence Adaptés à chacun des champs (Court Séjour, Moyen Séjour ou SSR,Psychiatrie….)

12. 3.2.2 Les principes en court séjour (CS)

13. Le principe du PMSI • Le case mix et sa valorisation • Classement de l’activité, dans des groupes à priori iso-ressources, à partir d’informations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification : GHM - GHS ... • Valorisation grâce à une échelle de coûts ou valorisation pour d’autres objectifs

14. En court séjour (CS) • GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 01C034 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM 14Z02A 15 597,78€ GHM Nbre de séjour pendant la période 01C034 100 14Z02A 200 .... 2 114,17€ € pour GHS de l’hôpital

15. Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA • Limites du champ • Hospitalisation “traditionnelle” • Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine • Séjours itératifs (séances) • Actes en prestation : Quasi RUM • Nouveau nés normaux • Unité de financement : le GHS • Le séjour dans l’entité juridique décrit par le RSS transformé en RSA. • Le séjour est classé dans un GHM transformé presque toujours en un GHS auquel correspond un tarif, modulé en fonction de la durée de séjour si celle-ci est en dehors des bornes nationales, complété par des suppléments si nécessaire. • Informations recueillies : Le RUM • Le RSS est composé de ses différents RUM • Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre mais doit isoler les unités donnant lieu à suppléments (réanimation, soins intensifs, surveillance continue…) • Classification des séjours • Classification nationale des séjours en GHM (une version par an) • Informations transmises • RSA mensuel depuis le 1er avril 2007 • Cumulative sur toute l’année

16. Le résumé d’unité médicale • Il comporte des données structurées • Des données sur le patient • L’identité du patient (N°..) => numéro anonyme chaînable (généré à partir du N° INSEE de l’assuré, date de naissance et sexe) • Date de Naissance • Sexe • Poids à l’entrée (nouveau né) • Code postal d’habitation • Des données de mouvement • N° du RSS • Unité médicale fréquentée, code activité de cette unité médicale (soins intensifs,…) • Date d’entrée, Mode d’entrée, Provenance • Date de sortie, Mode de sortie, Destination • Des données de diagnostic et motifs de recours (codage CIM 10) • Diagnostic principal • Diagnostic relié • Diagnostics associés significatifs • Diagnostics associés documentaires • Des données concernant les actes lourds • Codage CCAM • Des données de gravité dans les unités de réanimation et de surveillance continue • IGS2 pour les adultes • Le nombre de séances

17. La notion de “Séances” • Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyse quel que soit le statut administratif. • Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s).

18. Du dossier au RUM • 6 étapes Compétences cliniques • Observation médicale usuelle • Synthèse par problèmes médicaux • Choix du diagnostic principal • Choix du diagnostic relié • Sélection des Diagnostics Associés Significatifs • Sélection des actes • Codage avec les systèmes officiels (CIM 10, CCAM, …) Compétences PMSI

19. Le recueil • Le découpage de la prise en charge et les RSS => 3 GHS => 1 GHS

20. Le recueil • Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux H2

21. Hop. A Hop. B Hop. A 1 seul GHS payé à A < 2 Nuits Le recueil • Les actes en prestations : Quasi RUM • Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d’un acte dans un établissement B. L’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissements. • Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières • Les recettes du séjour iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte

22. Des RUM au RSA Fichier administratif de chaînage U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 • Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. • Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour • Fournir le fichier de RSA qui est transmis à la DRASS • Cibler les activités éligibles au contrôle de qualité. N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient RUM 1 RSS 1 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 2 MAGIC N° Patient ANO RSS 1 RUM 1 RUM 2 RSA 1 GENRSA RSS 2 RUM 1 RSA 2 RSS 3 RUM 1 RSA3 Fichier de RSS Fichier de RSA N° Patient N° RSS2 A 3 B 1 C 2

23. La transmission des informations • Transmission émise par Internet (ePMSI) de fichiers spécifiques chaque année selon une procédure à 3 étages : • Établissement • Régional • National

24. 3.2.3 Le codage des informations

25. Le codage des informations • Diagnostics et motifs de recours : • CIM 10 et versions ultérieures • Mais attention : • Utilisation des extensions OMS • Utilisation des extensions françaises ATIH • Données du mouvement • Mode d’entrée, sortie, provenance, destination : codes spécifiques uniformes dans tous les champs du PMSI • Actes • NGAP et NABM utilisables pour la biologie et le dentaire et les aspects para-médicaux • CCAM obligatoire depuis 2005 pour les autres actes (sauf rééducation: CdARR)

26. Historique de la CIM • Proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes • maladies épidémiques, • maladies constitutionnelles (générales), • maladies locales selon leur localisation anatomique • maladies du développement • maladies conséquences directes d'un traumatisme

27. Historique de la CIM • 1893 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès • 1900 1ère révision et principe de révision décennale • 1948 6ème révision <==> O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès • 1975 9ème révision (C.I.M.-9) • 1993 Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) • 1994 C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française • 1995 C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. • 1996 C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F. • 2009 C.I.M.-10 rajout de nouveaux codes

28. C.M.A. = Complications et Morbidités Associées Les Diagnostic(s) Associé(s) ont été séparés en deux catégories: • Diagnostics Associés Significatifs (DAS) - Les DAS sont susceptibles d’intervenir dans le classement des GHM - Les DAS sont tousles diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens • Diagnostics Associés Documentaires (DAD) L'âge supérieur à 69 ans, 79 ans ou inférieur à 2 ans sont parfois assimilés à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A.

29. La description des actes • Le catalogue des actes médicaux (CdAM) • La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) • Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) • La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) et sa sous partie CCAM

30. La CCAM • Pour chaque acte Code Libellé ICR Lettre DBKA006 Remplacement valve 793 Y aortique par thoracotomie avec CEC • ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM • Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM

31. 3.2.4 Principe de comptabilité analytique

32. CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR) • Pour chaque acte • Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de l’art » • temps médecin IAM • temps soignant IAS • coût maintenance matériel ICRM • Calcul de l’ICR total • Positionner les actes les uns par rapport aux autres • Utilisé en comptabilité analytique pour ventiler les dépenses des plateaux médico-techniques sur les séjours

33. Du patient au coût en passant par les pratiques • Le Système d’information… Coûts Séjour de Dupond 10/01 20/01 10 IDE = 450 000 € … 10 000 Journées => 45€/J Service X 450€ Description médicale RSS … Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 • Rx 1 • = 620 689 • = 1 000 000 ICR • 0,62€/ICR x 40 Rx 2 = 842 748 = 1 000 000 ICR =>0,84€/ICR x 120 24,8€ 100,8€ ______ 125,6€ GHM xx CCAM ZBQK002 RP ICR 3 JZQH002 UIV ICR 9 ICR Radio = 160 FF Radio = 840 IDE = 3 000

34. CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires ICR Journée Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Journée Séjour (hospitalisation court séjour) Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes € directs RSS GHM

35. CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR • COUT DE STRUCTURE • frais financiers • amortissements immobiliers • COUT LOGISTIQUE • blanchisserie • restauration • COUT MEDICAL

36. CALCUL DU COUT MEDICAL • Dépenses directement affectées • produits sanguins • médicaments coûteux • prothèses • Services médico-techniques • actes (ICR) • Réalisés à l’extérieur • valorisés en € • Dépenses ventilées par journée • personnel médical, soignant et autres • matériel et fournitures médicales

37. IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS Comptabilité analytique Actes en nature Coût direct Nombre d’ICR du service (Ex. : 100 000 ICR) (Ex. : 1 M€) Coût par ICR (Ex. : 10 €) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €)

38. Les échelles nationales de coûts • Echelle nationale de coûts en court séjour • Disponible depuis 1997 • Mise à jour annuelle • ENCC depuis 2008 – méthodologie commune public/privé • Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation (SSR) • Première version sur les données 2001 • Nouvelle version en cours de développement • Échelle de coût en psychiatrie • A l’étude

39. Coûts décomposés par GHM • Donnent pour chaque GHM des références • De coûts par poste de dépenses : • Personnel médical, soignant, médicaments… • Des volumes de consommations : • B de biologie, ICR d’imagerie… • DMS • Des références « épidémiologiques » • Âge moyen, taux de personnes âgées… • Taux de décès…

40. 3.2.5 Le PMSI et la T2A

41. Les principes de la T2A • Établissements actuellement concernés • Tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique • Seule la partie des activités Médecine- Chirurgie-Obstétrique (MCO) est concernée. • A terme l’extension aux autres champs (SSR, psychiatrie) est prévue.

42. Les principes de la T2A • Activités concernées • Toutes les activités de soins MCO quelles que soient leurs modalités : • hospitalisation avec ou sans hébergement (y compris les alternatives à la dialyse en centre) • hospitalisation à domicile • Différence entre le secteur PUBLIC ET PRIVE : • Rémunération des praticiens

43. Modalités de financement

44. MIGAC

45. 3 Modalités directement liées à l’activité

46. A) Tarifs par séjours : Les GHS

47. UN GHS est facturé par séjour 2 types de GHM

48. V11 – 1er Mars 2009 (1) • Objectifs: - Meilleure description de l’activité médicale - Explication sur la variabilité de la durée de séjour et non sur les coûts • Principales modifications - Choix du DP - Modification des codes diagnostics CIM10 - Modification de la liste des CMA/CMAS - Modification des GHM

49. V11 – 1er Mars 2009 (2) Choix du DP • Le DP est : • le problème de santé qui a motivé l’admission du patient • déterminé à la sortie du patient • jamais un problème inexistant lors de l’admission • Le DP peut être : • une maladie • un syndrome • un symptôme • Le DP ne peut pas être: • une complication survenue au cours du séjour • une suspicion de maladie

50. V11 – 1er Mars 2009 (3) Choix du DR • Le DR existe que si le DP est un code Z • Le DR est une maladie chronique de longue durée ou un état permanent • Le DR est la maladie «active» pour laquelle la prise en charge a été réalisée