Organisation et stratégie de l’analgésie postopératoire

1. Organisation et stratégie de l’analgésie postopératoire Dr Hawa KEÏTA-MEYER CHU Louis Mourier, Colombes

2. Organisation FIN 90: DYNAMIQUE POUR AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DE LA DPO •  Politique nationale de lutte contre la douleur • (Sénateur L Neuwirth, Plan Kouchner…) • Décretn° 93-345 du 15 mars 1993. • Décret relatif aux actes Professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. • Complété par d’autres décrets (n°2004-11-28-802 du 29/07/2004; n° 2002-1994 de 11/02/2002) • Voir site du CNRD (www.cnrd.fr) • Douleur postopératoire. • Recommandation. Délégation à l’Evaluation Médicale. Direction de la Prospective et de • l’Information Médicale. AP/HP 1996: 49. • Conférence de consensus: • Prise en charge de la douleur postopératoire SFAR 1997  • Attitude pratique pour le prise en charge de la DPO • Conférences d’experts. SFAR, 1999: 34

3. Caractéristiques du patient Âge, sexe, variabilité de la douleur et de la réponse aux TT Technique anesthésique Chirurgie MALADE Communication entre les équipes Méthodes et procédures de prise en charge Formation/Disponibilité du personnel Organisation COMPLEXITÉ DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE (DPO)

4. Organisation « La solution au problème de l’inadéquation de l’analgésie postopératoire n’est pas tant dans le développement de nouvelles techniques, mais plutôt dans la mise en place d’une réelle organisation …. » Rawal N, Berggren L. Pain 1994; 57: 117-23.

5. Organisation SERVICE D’ANALGÉSIE POSTOP (SAPO OU APS) • Organisation dédiée à la prise en charge de la DPO • Souvent sous la responsabilité d’un anesthésiste • - Etablit des protocoles pour: • * L’analgésie • * L’identification et la prise en charge des complications • Assure la formation médicale et paramédicale • Réalise des audits • Participe à la recherche clinique

6. Organisation MODÈLES DE PRISE EN CHARGE DE LA DPO Modèle USA. Acute Pain Service (Anesthesiologist-based) • Ready LB, Anesythesiology 1986 • Weathley RG, BJA 1991 Modèle Européen. Acute Pain Nurse (Basé/IDE – Supervisé/MAR) • Rawal N, Pain 1994 • SFAR, Conférence de consensus 1997 • Groupe d’experts 1999

7. Organisation Modèle USA « APS » • Missions • Prescription des antalgiques • Evaluation douleur / effets second • Développement PCA, APD  High Tech • - Formation méd et paraméd • - Rédaction de protocoles • Equipe • - Un anesthésiste senior • - Un interne • - Une IDE spécialisée • - Un pharmacien • +/- chirurgien, psychologue, physiothérapeute

8. Organisation Modèle USA « APS » • Fonctionnement • - Visite des patients X 2/j • Astreinte téléphonique • 24h/24h • Inconvénients • S’adresse à 30% des patients • - 100 à 300 €/patients

9. Organisation Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » • Rôle des IDE référentes • - Lien services/anesthésiste référent • Formation/conseil auprès des IDE. • Information des patients • Recueil données analgésie/effets SD • Gestion du matériel (pompes, KT….) • Participation aux audits • Investigation clinique « La création d ’une fonction d’infirmier(e) spécialisé(e) douleur est un facteur essentiel de la réussite du programme de prise en charge de la DPO » (Conférence de Consensus 1997).

10. Organisation Modèle Européen « Basé/IDE-Supervisé/MAR » • Fonctionnement • - Visite des services par IDE • référente/j • Ajustement des protocoles • par IDE référente • Evaluation de la DPO / IDE • des services • Implication des MAR, IDE • des services dans l’analgésie • Avantages • Tous les patients pris en • charge • - 3 à 5 €/patients  Low cost

11. Toujours Presque toujours Souvent Quelquefois Jamais SAPO OU APS: IMPACT SUR LA DOULEUR Organisation Miaskowski C et al, Pain 1999 P < 0, 0001

12. Organisation SAPO OU APS Werner MU, Anesth Analg 2002 • Impact sur: • Effets secondaires de l’analgésie ? • Attente et satisfaction des patients ? • Morbidité ? • Durée d’hospitalisation ?

13. PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE Organisation • - Implication de la direction de l’établissement • (moyens humains et matériels) • Projet de service • Audit initial = « Etat des lieux » • Information du patient • Formation médicale et paramédicale • Evaluation et retranscription de la douleur • Rédaction de protocoles • Techniques d’analgésies: Conventionnelles, PCA, ALR, APD • Audits réguliers, enquêtes de satisfaction • Outil d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles)

14. PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE Organisation • Buts: • * Améliorer la prise en charge de la DPO / Série • de mesures conformes aux recommandations • (SFAR, Conférence de consensus 1997) • * S’assurer de leur application • * Mesurer l’efficacité (audits, enquêtes ou surveillance • continue)

15. RÔLE DE L’ÉVALUATION DE LA DOULEUR ET DE SA RETRANSCRIPTION Organisation Ravaud P, Keita H, BJS 2004 P < 0, 05

16. Organisation LA DÉMARCHE QUALITÉ APPLIQUÉE À LA DOULEUR

17. Organisation AUDIT DPO - Réalisé selon une méthodologie stricte et reproductible - Audit des pratiques par analyse des dossiers: * Consultation d ’anesthésie (stratégie TT) * Exhaustivité du recueil des scores de douleur * Répartition des niveaux de douleur * Conformité des prescriptions * Nombre d ’associations * Respect des prescriptions

18. Organisation AUDIT DPO (SUITE) • Enquête des patients (tous les patients au cours • d ’une période donnée): • * Information préopératoire des patients • * Degré de soulagement • * Délai de prise en charge • * Effets indésirables • * Degré de satisfaction

19. Organisation APRÈS L’AUDIT 1 Diffusion large des résultats au sein de l’établissement 2 Réunions de service Conseils de service ENVISAGER LES MESURES CORRECTRICES 3

20. Organisation EXPERIENCES DES EQUIPES • - Wheatley et al. Br J Anaesth 1991; 67: 353-9 • Gould et al. Br J Med 1992; 305:1187-93 • Breivik et al. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37 (Supp • 100):223 • - Rawal et Berggren. Pain 1994; 57:117-23 • - Drolet et al. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:313-9 • Stacey et al. Anesth Anal 1997;85:130-4. • Arnold et Delbos Ann Fr Anesth Reanim 2003; 22: 170-78 • Bardiau et al. Anesth Anal 2003; 96: 179-85 • Shapiro et al. J Clin Anesth 2004; 16: 415-420

21. IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA DOULEUR Organisation Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 AUC = aire sous la courbe; EVA max = pic de l’EVA; Tmax = temps d’EVA max; PEVA > 3 = persistance d’une EVA > 3; Durée douleur = période pendant laquelle le patient a ressentit une douleur (EVA>0). * P < 0.0001; t P < 0.05 (Période Post vs Pré et Contrôle vs Post)

22. Organisation IMPACT D’UN APS + PAQ SUR LA CONSOMMATION D’ANTALGIQUE Bardiau MF et al. Anesth Analg 2003 Evolution de la consommation des AINS

23. Organisation APS DANS LE FUTUR Werner MU et al. Anesth Analg 2002; 95: 1361-72 « Intégration des APS dans des programmes multimodaux de réhabilitation postopératoire. Sinon, la survie des APS peut être menacée en raison des contraintes économiques actuelles et l’exigence de prises en charge rentables …. »

24. Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE • Plannifier l’analgésie postop en fonction: • * Des caractéristiques du patients (ex: Insuff respi ou • cardiaque, allergies…) • * Du rapport bénéfice/risque de la technique d’analgésie • * Des préférences du patient • * De la notion de douleurs prééxistantes

25. Informer et éduquer le patient: • * Evaluation de la douleur • * PCA, PCEA … • * Information orale > écrite Arnold S, Delbos A, Ann Fr Anesth Réanim 2003 Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE

26. Gabapentine (Neurontin®) en prémédication: • * Analogue du GABA. Pas d’action sur les récepteurs GABA • * Antiépileptique proposé dans le tt des douleurs neurogènes • * Propriétés antihyperalgésiques. Mécanisme? Rôle des canaux Ca2+ * 600 mg à 1200 mg en 1 prise, 2h avant: efficacité analgésique (Score de douleur,  Consommation d’antalgiques postop,  NVPO et rétention urinaire) • * Amélioration de la rééducation en postop de ligamentoplastie • * MAIS:  sédation postop • * Encore à évaluer… Stratégie EN PRÉOPÉRATOIRE Dahl JB 2004; Turan A 2004; Pandley CK 2005; Menigaux C 2005; Gilron I 2005.

27. Stratégie AU BLOC OPERATOIRE Analgésie anticipée: - Paracétamol (1 g voire 2g), AINS (50 mg de kétoprofène) - Néfopam (20 mg IV) ou tramadol (50 à 100 mg IV) - Morphine IV - AL dans un KT périphérique, péridural ou en infiltration

28. Stratégie AU BLOC OPERATOIRE Du Manoir B et al. BJA 2003; 91: 836-41 Analgésie anticipée:

29. Stratégie EN SSPI Titration morphine

30. Stratégie EN SSPI Dahmani S et al. Br J Anaesth 2001; 87: 385 – 389. • Facteurs prédictifs des besoins en morphine titrée en SSPI: • Score de douleur à l’arrivée en SSPI (OR: 5 [2,6-10]) • Chirurgie > 100 min (OR: 7 [1,5-33]) • Caractère urgent de la chirurgie (OR: 9,5 [1,3-67]) • Ethnie (Caucasien) (OR: 5 [1,1-22,7]) • Chirurgie majeure (OR: 2,4 [1,1-5,8])

31. Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE « Association de plusieurs agents ou techniques analgésiques dans le but d’augmenter leur efficacité et/ou de diminuer leurs effets secondaires » Henrik Kehlet , 1996

32. Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE

33. Profenid Placebo Prodaf Prodaf+ Profenid Douleur au mouvement (mm) Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: 479-85.

34. Profenid Placebo Prodaf Prodaf+ Profenid Dose cumulée de morphine (mg) Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE PCA morphine – Paracétamol - AINS Fletcher et al. CJA 1997; 44: 479-85. SSPI (mg) PCA 48 H (mg) 8.71.2 6.81.3 6.8 1.3 31.1 * 58.99 43.46.6 33.24.5 * 23.45 *

35. Stratégie ANALGESIE MULTIMODALE Aubrun F, JEPU 2004; 385-394 IV = Intraveineux; P = perfusion

36. - Morphine 1 mg / ml • - Pas de perf continue • - Bolus: 1-2 mg • - Periode refractaire 5-10 min • Dose maximum horaire: 4-12 mg MORPHINE 1MG / ML PERF PATIENT VALVE ANTIREFLUX Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine

37. * Technique de titration continue (« you get when you need) • * Utilisable de 8 à 98 ans si fonction cognitive préservée • * Haut taux de satisfaction des malades et des soignants • * Dans les services de chirurgie si organisation adaptée et ASA I ou II (surveillance clinique / 4h) • * Réduit la charge de travail infirmier vs injection discontinue S/C • * Peu de réajustements de TT • * Incidence des nausées/vomissements ( par antiémétiques syst) • * Mais: gestion du matériel, pas d’effet sur la DPO provoquée, ne raccourcit pas la convalescence…. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine

38. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88.

39. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Choinière et al. Anesthesiology 1998; 89: 1377-88. IM > PCA * Même efficacité et effets indésirables * Même satisfaction * Même récupération * Coût global réduit pour l ’IM: 59 $ (IM) vs. 69 $ (PCA). PCA > IM * Pas d ’injection douloureuse * Moins de temps infirmier 79 (PCA) vs. 110 (IM) min/48 h * - TT de secours 0% (PCA) vs. 30% (IM) * - Réajustements TT 15% (PCA) vs. 63% (IM).

40. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie loco-régionale • * Bloc plexique, tronculaire, paravertébral, péridurale, rachianalgésie morphinique. • * Chirurgie peu douloureuse  Injection unique d’anesthésiques locaux (AL) longue durée d’action • * Mise en place d’un KT  analgésie puissante, prolongée. • * Analgésie dynamique+++ avec bénéfice sur: • Rééducation • Récupération fonctionnelle

41. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) • * Indications = chirurgie thoracoabdominale, kiné précoce+++ • * Analgésie puissante sur ≠ composantes de la douleur: • Composantes somesthésiques • Composantes sympathiques • * Eléments du choix : • Rapport bénéfice/risque • Habitudes des équipes • Structure de soins disponible en post-op

42. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) • Technique • * Niveau de ponction le plus proche possible du niveau métamérique de l’incision

43. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE- Analgésie Péridurale (APD) • Technique • * Repères morphologiques • - C7 ... Vertèbre cervicale proéminente • - T3 ... Racine de l'épine de l'omoplate • - T7 ... Pointe de l'omoplate • - LI ... Extrémité de la 12 ème côte

44. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) • Difficulté technique • * Liée à la variation de l’obliquité des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques.

45. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique • Exemples de protocole • * Perfusion continue: • Bupivacaine 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et fentanyl (4,5 µg/ml) à 4-10 ml/h • Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et sufentanil (0,7 µg/ml) à 6 – 8 ml/h • Bupivacaïne 0,125% ou ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 8-10 ml/h • * PCEA: • ropivacaïne 0,2% et morphine (25 µg/ml) à 5 ml/h, bolus de 3 ml, période réfractaire de 20 min

46. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Surveillance * Nécessité de formation préalable du personnel infirmier * Protocoles de surveillance et traitement initial des complications * Paramètres:  Qualité de l'analgésie avec une échelle simple (ex : échelle numérique)  Fréquence respiratoire   Niveau de sédation (se méfier du patient qui ronfle)  Intensité du bloc moteur  Etendue du bloc sensitif (sensibilité thermique)

47. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Analgésie Péridurale (APD) avec AL + morphinique Avantages * Efficacité analgésique *Récupération précoce du transit et nutrition entérale * Mobilisation précoce * Moins de sédation * Moins de fatigue * Moins de nausées Inconvénients * Rétention urinaire * Hypotension * Dépression respiratoire retardée * KT thoracique Indication: chirurgie majeure Bénéfice  kinésithérapie

48. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE PCA morphine vs APD

49. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Incidence des complications pulmonaires: AL en APD vs opioïdes en systémique. Ballantyne et al. Anesth Analg 1998; 86: 598-612.

50. Stratégie TECHNIQUES D’ANALGESIE Morbidité chez le patient à haut risque. Rigg et al., Lancet 2002; 359: 1276-1282 • * Chir abdominale majeure. • * n = 915 patients considérés à haut risque. • * 2 groupes: * AG + APD en per-op/ APD en post-op • * AG en per-op/ Analg convent en post-op • * Analgésie > APD • * Idem pour la morbidité et la mortalité post-op, • sauf pour la détresse respiratoire.