VENTILACION MECANICA

1. VENTILACION MECANICA DRA. SANDRA LETICIA TREJO CRUZ

2. Aparato respiratorio • Principales funciones : 1.-La ventilación pulmonar ( llevar el flujo de aire, de la atmosfera a los alveolos y viceversa.) 2.-Difusion de O2 y CO2 entre los alveolos y la sangre . 3.-Transporte del O2 y CO2 de la sangre y los líquidos corporales a las células y desde ellas .

3. Ventilación pulmonar Se ha dividido el aire pulmonar en Volumen corriente : volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal( 500 ml). Volumen de reserva inspiratorio : volumen adicional que se puede inspirar posterior a una inspiración normal ( 3000 ml). Volumen de reserva espiratorio : vol. adicional que se puede espirar posterior a una espiración normal (1100ml) Volumen residual :volumen de aire que queda en los pulmones posterior a espiración forzada ( 1200 ml)

4. Capacidades pulmonares • Capacidad inspiratoria: igual al volumen corriente mas el volumen de reserva inspiratoria (3500ml) inicia en el nivel de una espiración normal e hinchando al máximo sus pulmones • Capacidad residual funcional : volumen de reserva espiratorio , mas el volumen residual(es la cantidad que queda tras una espiración normal ( 2300ml). • Capacidad vital : volumen de reserva inspiratorio , vol. corriente y vol. de reserva espiratorio es la máx. cantidad que se puede expulsar después de una inspiración máx. y espirando al máx. ( 4600ml) . • Capacidad pulmonar total:. Es el máx. volumen al que pueden expandirse los pulmones con el máx. esfuerzo inspiratorio posible ( 5800 ml) es igual a la suma de la capacidad vital y el vol. residual .

5. Variaciones • Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son 20 y 25% menores en la mujer que en el hombre • y son mayores en personas altas y atléticas que en pequeños y asténicos

6. Ventilación mecánica • Método de soporte vital utilizado en situaciones de deterioro de la función respiratoria , de origen intra o extra pulmonar • Primera fase del ciclo ventilatorio, la contracción del diafragma y los intercostales externos genera un aumento del vol. intratoracico con la disminución de la presión en la misma cavidad , esta presión es subatmosferica ocasionando un gradiente de presión en sentido atmosfera – alveolo produciendo llenado pulmonar • En fase espiratoria el gradiente se invierte por acción de la elasticidad pulmonar generando la presión supraatmosfericaa necesaria para el vaciado pulmonar

7. Principales indicaciones de ventilación mecánica • La apnea. • La insuficiencia respiratoria aguda o inminente. • Trastornos severos de la oxigenación . • La clasificación de insuficiencia respiratoria aguda , propuesta por wood es una guía para la instauración de l a ventilación mecánica • TIPO CARACTERISTICA I Hipoxemica II Hipercapnica III Restrictiva IV Cardiovascular

8. Modos de ventilación Es la forma con que se interrelaciona la actividad del paciente con el mecanismo sostenido Ventilación mandatoria continua (CMV): • Controlado • Asistido • Asistido controlado : combinación de ambas Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) : sistema de sincronía entre lo espontaneo y lo automático. Ventilación con presión de soporte o (PSV )

11. SIMV • Es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación espontanea • Se utiliza como método de destete , • Cuando quiere favorecerse la ventilación espontanea para evitar la lucha contra el ventilador • Mejoramiento de la situación hemodinámica y estabilidad gasométrica • Ventajas : utiliza la musculatura inspiratoria , disminución de los efectos hemodinámicas adversos , facilidad para retirarlo y disminuir la dependencia • Desventajas : puede aparecer hipercapnia por frecuencias de simv bajas con volúmenes espontáneos bajos

12. Ventilación con presión de soporte (PSV) • El ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de psv prefijada durante todo el ciclo inspiratorio. • Se usan niveles de presión altos en el inicio y se disminuyen dependiendo de la respuesta del paciente, relacionado con la FR y la contracción de los músculos accesorios de la inspiración. • El ventilador regula el flujo y utiliza una onda desacelerada que permite el acompañamiento. • El mecanismo cíclico es flujodependiente , cuando disminuye interpreta como relajación de los músculos inspiratorios y el sostén cesa

13. PSV • Disminuye el trabajo muscular, el trabajo dado por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador Es un método eficiente en el destete del ventilador • Desventaja : dependencia al ventilador.

14. Ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC) • En este modo el limite lo impone el volumen. • Y si su entrega requiere presiones excesivas un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas

15. BIPAP • El patrón de presión permite al px respirar de forma espontanea en cualquier momento de cada nivel • El cambio de presión desde el nivel mas bajo al mas alto contribuye a la ventilación ya que se origina un flujo de gas hacia el paciente y la respiración espontanea en el nivel alto tiende a mejorar la oxigenación . • Ventajas : se reduce la necesidad de sedación • Desventajas : mantenimiento de presión positiva continua

16. Limite de ciclado del ventilador • El limite de ciclado puede ser el volumen o la presión • El volumen fijado por el operador 5 – 7 ml/kg y mas de 7 ml/kg en px con enfermedad restrictiva neuromusculares, • Ciclado por presión : se instalan valores de presión inspiratoria máxima dependientes de la distensibilidad pulmonar y del volumen que debe movilizar el px siendo la principal indicación cuando exista disminución de la distensibilidad .

17. Los dos limites de ciclado por volumen o presion pueden utilizarse con cualquier modo de ventilacion • Correcto es mencionar primero el modo y luego el limite de ciclado • Asistido controlado limitado por volumen o volumen control. • Asistido controlado limitado por presión o presión control

18. Presión de plateau • Es el mantenimiento de un nivel de presión después de alcanzado el nivel máximo de presión, Caracterizado por la ausencia de flujo , y requiere el establecimiento de un tiempo su valor esta por debajo de la presión pico (recomendable menor de 35 cm de agua • Cuando se aproxima a la presión inspiratoria máxima se debe sospechar una disminución en la distensibilidad . Si la PIM se aleja de la plateau el problema se relaciona mas con la vía aérea

19. PEEP • Es un patrón que impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de presión atmosférica Ventajas : • Aumento de la capacidad funcional residual • Aumento en la PaO2, • Disminución del riesgo potencial de toxicidad por oxigeno • Disminución del corto circuito • Mantenimiento del reclutamiento alveolar conseguido en fase inspiratoria, • Prevención de atelectasias • Redistribución del liquido alveolar Desventajasdisminución del retorno venoso , aumento en la resistencia vascular pulmonar • Disminución del gasto cardiaco ,

20. Parámetros de inicio de la ventilación mecánica Modo : generalmente asistocontrolado Sensibilidad: que permita al px iniciar el ciclo (-2 cm de agua en sensibilidad por presión o 2 litros por minuto de sensibilidad por flujo) Limite de ciclado , preferentemente el limite de volumen en el paciente adulto 5-7 ml/kg, y considerar el limite por presión en los px con diminución de la distensibilidad (valores que no superen el limite de 35 cm de agua de presión Frecuencia respiratoria :por lo gral es baja a 12 ciclos por minuto por la disminución del volumen del espacio muerto anatómico causado por la intubación FiO2 : debe de ser de 100% al inicio y procurarse su rápida disminución de acuerdo al monitoreo gasométrico o de pulsooximetria El flujo debe garantizar una relación 1:2 o 1:3

21. Presión inspiratoria máxima PIM • Es la máxima presión alcanzada al finalizar la fase inspiratoria no debe exceder los 35 cm de agua , y debe utilizarse niveles promedios de 20 a 25 cm de agua • Su incremento debe alertarse por obstrucciones , generalmente del tubo endotraqueal y/o del árbol bronquial.

22. Estrategias para mejorar la ventilación • La disminución de ventilación se detecta gasométricamente. • La hipercapnia se relaciona con hipoventilacion = aumentando el volumen minuto con manipulación de VT de FR o ambos • Iniciar con aumento de VT ya que mejora la ventilación alveolar efectiva , y si ya se alcanzaron niveles de 7ml/kg debe modificarse la FR • Otras formas son el uso de broncodilatadores nebulizados , la aspiración de secreciones y los cambios de posición • Si el problema es hiperventilación = disminuir la FR

23. Monitoreo de la ventilación mecánica • El examen físico , • Los gases sanguíneos • La medición de parámetros mecánicos • La radiografía de tórax

24. Retirada del ventilador • Para retirar el ventilador deben tenerse en cuenta como mínimo lo siguientes • PARAMETROS VALOR MINIMO PARA RETIRADA Frecuencia respiratoria FR : 12 – 30 min Volumen corriente VT : 4 ml /kg o mayor Volumen minuto : 5-10 litros Capacidad vital : 10 -15 ml/ kg mínimo Presión negativa inspiratoria (PNI): mínimo :- 20cmH2O Distensibilidaddinámica: mínima :25 ml/cm H2O Cociente FR/VT : menor de 100 resp/min/litro Resistencia del sistema: menor 5cmsH2O/lt/seg Adicionalmente deben coexistir las siguientes • Glasgow superior a 8. • Mínimo o ningún requerimiento de vasoactivos. • Rx de tórax normal o con mejoría de la previa. • Estado nutricional aceptable. • Electrolitos normales.

25. Gasométricamente deben cumplirse las siguientes condiciones • PaO2 mínimo 60 mmHg • PaCO2 30-40 mmHg • PH 7.35-7.45 • PaO2/FiO2 mayor de 300 mmHg • PaO2/PAO2 0.77 a 0.85 • Qs/Qt menor de 20% • VD/VT menor de 0.6

26. Ventilación con protección pulmonar • La PaO2/ FiO2 es un buen indicativo de la aparición de complicaciones • Valores menor a 300 y superiores a 200 = lesión pulmonar aguda • Valores inferiores a 200 son sugestivos de SDRA.

27. Principales medidas de protección pulmonar • Uso de VT fisiológico , no mayor a 6 ml/kg. Esto puede originar acidosis respiratoria por lo que debe considerarse hipercapnia permisiva • Eliminación de suspiros • Uso de valores óptimos de PEEP(de 5 a 15 ) • Uso de bajas velocidades de flujo. • Uso de presiones de plateau inferiores a 35 cm de agua

28. Gracias