VENTILACION NO INVASIVA EN NIÑOS

1. VENTILACION NO INVASIVA EN NIÑOS DRA CECILIA TABOADA PALOMINO MEDICO PEDIATRA – INTENSIVISTA ceciliataboada@hotmail.com UCIP HOSPITAL E. REBAGLIATI UCIP CLINICA RICARDO PALMA PEDIATRA CLINICA RICARDO PALMA

2. VENTILACION NO INVASIVA ES LA ADMINISTRACION DE SOPORTE VENTILATORIO SIN LA COLOCACION DE UNA VIA AEREA ARTIFICIAL SEA INTUBACION TRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA, UTILIZA INTERFASES ( MASCARAS ) Respir Care. 2002;47(4):508-18

3. H I S T O R I A INICIO EN LOS AÑOS 60 : VENTILAR A LOS PACIENTES CON PARALISIS RESPIRATORIA EN LA EPIDEMIA DE POLIO SE POPULARIZO EN LOS AÑOS 80 , EN SOPORTE DOMICILIARIO PARA ADULTOS , CON APNEA OBSTRUCTIVA ( CPAP ) USO SE EXTENDIO A PACIENTES CON ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR AÑOS 90 : EMPIEZA A USAR EN PEDIATRIA INICIALMENTE EN NIÑOS CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES, ACTUALMENTE EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCAPNICA Y EN ALGUNAS HIPOXEMICAS

5. EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA VNI • DISMINUIR EL TRABAJO VENTILATORIO • -DISMINUIR LA FATIGA • -AUMENTAR EL VOLUMEN MINUTO • -AUMENTAR LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL • -MEJORAR LA RELACION VENTILACION – PERFUSION • -MEJORA EN LA OXIGENACION • -OPTIMIZAR LA DIMANICA RESPIRATORIA • -EVITA FORMACION ATELECTASIAS

7. VENTAJAS ADICIONALES EVITAR COMPLICACIONES ASOCIADAS A IOT SIMPLE MEJORAR CONFORT PACIENTE PRESERVA LOS MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VIA AEREA PRESERVA LA COMUNICACIÓN PRESERVA LA DEGLUCION FACIL DE INICIAR , FACIL DE TERMINAR

8. VENTAJAS ADICIONALES MENOR USO DE SEDANTES DISMINUYE INCIDENCIA ATROFIA MUSCULOS VENTILATORIOS, INDUCIDO POR LA VMI ELIMINA TRABAJO IMPUESTO POR TET MENORES COMPLICACIONES

9. CONSIDERACIONES BASICAS • NECESIDAD DE USAR UNA INTERFASE CONFORTABLE • SELECCIÓN ADECUADA DE PARAMETROS DE VENTILACION • MONITORIZACION APROPIADA • PRINCIPALMENTE : ATENCION DE UN EQUIPO ENTRENADO

10. INDICACIONES Insuficiencia respiratoria crónica agudizada ( neumonia , Atelectasias , postoperatoria ) Enfermedades neuromusculares: atrofia espinal, enfermedad de Duchebnne Fibrosis quística: fase pretrasplante SAOS, cifoescoliosis Insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica Neumonía (Pneumocystis, Legionella) Insuficiencia respiratoria postextubación Edema agudo de pulmón Insuficiencia respiratoria en paciente oncológico

11. Indicaciones de ventilación no invasiva domiciliaria en pacientes neuromusculares Atelectasias/neumonías de repetición Capacidad vital < 40% Disminución del 25 % de la capacidad vital en decúbito SatHb < 95 % diurna sin patología respiratoria aguda Registro pulsioximétrico nocturno patológico SatHb inferior a 90% > a 1 h Episodios de bradicardia secundarios a desaturación

12. To assess the effect of institution of noninvasive ventilation (NIV) on clinical outcome and quality of life (QOL) in a cohort of children with severe neuromuscular disorders. Conclusion: Treatment of respiratory failure, in children with neuromuscular disease, with noninvasive ventilation results in a reduction in symptoms, hospitalizations, and health care costs without adverse effects on quality of life.

13. USO PRECOZ EN ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

14. CONTRAINDICACIONES AUSENCIA DE ESTIMULO RESPIRATORIO AUSENCIA DE REFLEJO DE TOS SECRECIONES RESPIRATORIAS ABUNDANTES NEUMOPATIA BULOSA NEUMOTORAX INESTABILIDAD HEMODINAMICA ANSIEDAD O FALTA DE COLABORACION DEL PACIENTE INFECCION SINUSAL , OTICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA, VOMITOS , DISTENSION ABDOMINAL CIRUGIA DE CARA , TEC, CIRUGIA DE SENOS PARANASALES

15. MATERIAL NECESARIO INTERFASES O MASCARAS VENTILADORES MECANICOS EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENTRENADO

16. I N T E R F A S E S

17. MASCARILLAS O INTERFASES • SON LOS ELEMENTOS QUE PERMITEN LA ADECUADA ADAPTACION • ENTRE VENTILADOR Y PACIENTE • SELLAN LA VIA AEREA DEL PACIENTE • LA ADECUADA ADAPTACION DE LA INTERFASE A LA ANATOMIA DEL • PACIENTE ES UN FACTOR PRINCIPAL QUE DETERMINA EL ÉXITO O • FRACASO DE LA TECNICA. • MATERIAL DE LA MASCARILLA ES VARIABLE , LA SILICONA ES • VARIABLE , PERMITE SER MODELABLE Y UN MEJOR ACOPLAMIENTO • AL PACIENTE.

18. SISTEMAS DE SUJECION GORROS O CINCHAS LOGRAR UN AJUSTE ADECUADO

22. MASCARILLA NASOBUCAL • SELLA NARIZ Y BOCA. • SE CONSIGUE MEJOR CONTROL SOBRE LAS PRESIONES • ES MAS CLAUSTROFOBICA • MAYOR RIESGO DE ASPIRACION EN CASO D E VOMITO • MENOS COMODA PARA SU USO A LARGO PLAZO

24. MASCARILLA NASAL • MAS COMODA • NECESARIO QUE PAC. MANTENGA BOCA CERRADA .EN CASO CONTRARIO LA COMPENSACION D E FUGAS HARA INTOLE RABLE LA MASCARA • SELLA LA PARTE SUPERIOR DEL TRIANGULO NASOGENIANO, DEJA • LIBRE LA BOCA • EXISTE UNA VARIACION : INTERFASE TIPO ADAMS, QUE SE ACOPLA • EN LAS FOSASNASALES Y SE APOYA EN EL VERTICE CRANEAL, • EVITANDO APOYARSE EN EL PUENTE NASAL.

26. MASCARILLA FACIAL COMPLETA • MINIMIZA POSIBILIDAD D E FUGAS • NORMALMENTE D E MATERIAL RIGIDO, MEDIANTE UNA FINA LAMINA • DE SILICONA SE ADAPTA A LA CARA, LA CUAL QUEDA ENTERA INCLUIDA • EN SU INTERIOR. • PROPORCIONA PUNTOS DE APOYO DIFERENTES A LAS OTRAS • INTERFASES, LO QUE PERMITE PERIODOS DE DESCANSO O RECUPERAC. • DE LESIONES . • IMPIDE LA ALIMENTACION • MAYOR RIESGO D E ASPIRACION POR VOMITOS • GRAN CANTIDAD DE ESPACIO MUERTO • SENSACION DE SOFOCO Y CALOR

28. Interfase tipo Helmet.

30. RESPIRADORES • RESPIRADORES DE VNI • COMPENSAN FUGAS • FACILES DE USAR • TRANSPORTABLES • PERMITEN USO DOMICILIARIO • NO TODOS TIENEN OXIGENO INCORPORADO • SOLO ALGUNOS PERMITEN MONITORIZACION

36. RESPIRADORES CONVENCIONALES • NO COMPENSAN FUGAS • NO SINCRONIZAN BIEN CON EL PACIENTE • NO USO DOMICILIARIO • POSIBLIDAD DE MONITORIZACION

38. PASOSPARAAPLICARLAVNI • A ) Determinar si el paciente necesita asistencia ventilatoria: • clínicos , laboratoriales • Determinar basado en las indicaciones y contraindicaciones • si el niño es candidato a la instalación de la VNI o a IOT • Si el niño es candidato a la VNI, escoger la interfase y elegir • los parámetros ventilatorios iniciales. • D ) Monitorizar desde el inicio, la tolerancia, confort y la sincronía con • el aparato. • E ) Monitorizar las variables para evaluar éxito o fracaso de la VNI, • despues de una o dos horas de iniciada.

39. PROTOCOLO PARA EL INICIO DE LA VNI • Monitorización apropiada • De cubito elevado, 30 – 45 grados • Seleccionar y adaptar la interfase • Seleccionar los parámetros ventilatorios • Protección de cara , evitando tensión excesiva de la máscara • Conectar la interfase al circuito del ventilador • Iniciar con presiones o volumenes bajos: • limite de presión inspiratoria 8 a 12 cm • presión espiratoria 3 a 5 cm • límite de volumen : 10 ml /kg • frecuencia baja, modo espontaneo, asistido • Aumentar la presión gradualmente, o el volumen • Iniciar suplementación de O2 si necesita • Evaluar extravasamiento de aire, reajustar la máscara si es necesario

41. MONITORIZACION Y VIGILANCIA RESPUESTA CLINICA SCORE DE DIFICULTAD RESPIRATORIA , FRECUENCIA RESPIRATORIA EVALUACION DEL CONFORT Y ANSIEDAD FUGAS PRESENCIA DE DISTENSION ABDOMINAL PULSIOXIMETRIA CONTROL GASOMETRICO

42. CAUSAS DE FRACASO DE LA VNIP EMPEORA DEL PROCESO PATOLOGICO NO COOPERACION DEL PACIENTE APARATOS INADECUADOS ASIMETRIA DE FASE ESCAPES NO COMPENSADOS POR EL VENTILADOR TOS INADECUADA , RETENCION DE SECRECIONES GRAN ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO

45. CAUSAS DE FRACASO DE LA VNIPP A small prospective study of infants and children in the ICU undergoing NIPPV for respiratory failure demonstrated that inspired oxygen (FIO2) after 1 hour of NIPPV may be a predictor for outcome, with a requirement for an FIO2 greater than 80% being associated with NIPPV failure

46. Essouri S, Chevret L, Durand P, et al. Noninvasive positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2006;7:329-34. A larger study of NIPPV in PICUs found that acute respiratory distress syndrome and a high pediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score were independent predictive variables of NIPPV failure – This study noted that there was improvement in breathing pattern and in gas exchange in some patients on NIPPV in the first few hours. Most of the patients who failed did so within the first 48 hours. These findings support the need for close monitoring of patients on NIPPV and the need to consider discontinuation if improvement is not noted in the short term.

47. COMPLICACIONES • DISCONFORT • CLAUSTROFOBIA • ERITEMA O ULCERACION DE LA BASE DE LA NARIZ • IRRITACIONES O ULCERAS DE PIEL • EPISTAXIS • NECROSIS FACIAL • DOLOR DE OIDO O CAVIDADES SINUSALES

48. CONJUNTIVITIS IRRITATIVA SINUSITIS DISTENSION ABDOMINA L CON INSUFLACION GASTRICA ( RARO) VOMITOS REMOCION INADVERTIDA DE MASCARA HIPERINSUFLACION PULMONAR RESECAMIENTO ORAL RESECAMIENTO NASAL