Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS

1. Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS

2. 1946 р. почалось широке застосування стрептоміцину для хворих на туберкульоз • 1947 р. напочатку 1 штам МТБ із 89 000був стійкий до стрептоміцину, а через 15 тижнів лікування їм - це співвідношення стало 1 к 367, тобто. збільшилось в 242,5раза (Pyle, 1947). • З введенням в 1950 р. ПАСКі в 1951 р. ізоніазиду їх комбінацією тимчасово вдалося призупинити швидкій розвиток стійкості 2

3. лікування ТБ скерований проти формування резистентності МБТ до застосованих ПТП: Лікування повинно бути комплексним, обов’язково призначення декількох ПТП, так як монотерапія сприяє розвитку стійкості 3 Перший основний принцип

4. На зорі хіміотерапії туберкульозу було відмічено, що якщо припинити лікування відразу при зникненні клінічних симптомів, це сприяє відновленнюзахворювання. • Якщо лікувати далі - ТБ рецидивує рідше. • При продовженні лікування до 16-24місяців рецидиви виникали значно рідше. • З появою в 1967 г. рифампіцину тривалість лікування вдалось скоротити до 6 місяцівбез збільшення частоти рецидивів. 4

5. Число рецидивів залежно від термінів лікування

6. Другийосновний принцип лікування • Лікування ТБ скероване проти розвитку рецидиву: • Лікування має бути достатньо тривалим, не менше 6 місяців. 6

7. Принципи лікування туберкульозу за АТS (American Thoracic Society) • Обов’язково призначення декількох протитуберкульозних препаратів • Регулярний прийом ПТП • Лікування тривале, не менше 6 місяців 7

8. Принципи лікування туберкульозу за А.Г. Хоменко • Лікування має бути раннім і своєчасним • Лікування має бути комплексним • Лікування має бути тривалим і безперервним • В лікуванні має бути наступництво (спадкоємність) 8

9. Принципи лікування туберкульозу за J. D. Grаdon • Ніколи не застосовувати монотерапію • Ніколи не лікувати менше 6 місяців • Бути переконаним, що хворий приймає всі призначені ліки • Звертайте увагу на взаємодію лікарських препаратів між собою 9

10. Додаткові важливі принципи лікування туберкульозу • Починати лікування треба, тільки тоді коли немає сумніву в правильності діагнозу, а також що вистарчить сил і засобів на цілий курс • Обов’язково строго дотримуватися стандартної короткотривалої хіміотерапії • Лікування повинно контролюватися. • Лікування повинно бути безкоштовним (для хворого) 10

11. Мета лікування туберкульозу • Вилікувати хворого на туберкульоз • Попередити смерть, ускладнення і інші несприятливі завершення хвороби • Попередити рецидиви • Зменшити та за можливостями зупинити передачу інфекції від одної людини до другої 11

12. Методи лікування туберкульозу • Етіотропна антибактеріальна терапія (хіміотерапія) • Патогенетична терапія • Хірургічний та колапсотерапевтич-ний методи • Санаторно-курортні методі, які зміцнюють резистентність організму 12

13. Протитуберкульозні препарати • I ряду (Основні):Ізоніазід (Н), Рифампіцин (R), Піразинамід (Z), Етамбутол (Е), Стрептоміцин (S), • II ряду (Резервні):Етіонамід, Протіонамід, Циклосерин, Канаміцин, Амікацин, Капреоміцин, ПАСК, Фторхінолони 13

14. Що стане, якщо безконтрольно застосовувати ПТП резервного ряду? • Швидко виникне стійкість до застосованих ПТП II ряду, як це вже сталося з основними ПТП • У хворих на резистентні форми туберкульозу буде забрана остання надія на вилікування • Швидко почне збільшуватися кількість супер-мульти-резистентних хворих, лікування яких не під силу ні одній державі 14

15. Популяції мікобактерій в організмі людини • Метаболічно активні мікобактерії • Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами • Неактивні (семідормантні, «дремлюючі», персистуючі) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності • Дормантні (поступово умираючі) мікобактерії 15

16. При зараженні МТБ переважають: • Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами Пізніше з’являються: • Семідормантні (або неактивні «дремлюючі», персистуючі,) мікобактерії, які дають спонтанні спалахи активності 16

17. При розвитку хвороби з’являютьсята починають переважати: • Метаболічні активні МТБ, які інтенсивно розмножуються і розповсюджуються; • Нефагоцитовані які знаходяться, головним чином, в порожнинах розпаду, в позаклітинній запальній рідині 17

18. Етапи лікування туберкульозу • I етап - Інтенсивна фаза (ІФ) – знищення метаболічно активних та фагоцитованих МТБ макрофагами, тобто досягнення конверсії мазка із позитивного в негативний 18

19. Другий етап лікування туберкульозу • II етап - Підтримуюча фаза (ПФ) – знищення семідормантних мікобактерій. • ЇЇ мета - зміцнити ефект лікування та не допустити розвиток рецидиву. 19

20. Бактерицидна Стерилізуюча Попереджуюча медикаментозну стійкість 20 Дія протитуберкульозних препаратів

21. Бактеріцидна: • Ізоніазид (1)*, • Рифампіцин (1, 2)*, • Піразинамід (2)*, • Стрептоміцин (1)*, • Стерилізуюча : • Рифампіцин (1, 2 и 3)*, • Попереджуюча медикаментозну стійкість: • Ізоніазид, • Рифампіцин, • Етамбутол, • Стрептоміцин. * дія на популяції МТБ 21

22. Критерії визначення категорій лікування хворих залежать від: • локалізації процесу - легенева або позалегенева, • важкості захворювання, • виділення МТБ, • раннє проведене лікування протитуберкульозними препаратами 22

23. Визначення категорій хворих • I-я: • вперше виявлені з позитивним мазком • вперше виявлені з негативним мазком, але з розповсюдженими паренхіматозними ураженнями легень • позалегеневі, які відносяться до важких хворих 23

24. II-я: • рецидиви • несприятливе завершення • лікування після перерви (ЛПП) • III-я: • вперше виявлені з негативним мазкомз невеликими паренхіматозними ураженнями легень • позалегеневі, які не відносяться до важких хворих 24

25. Стандартне лікування туберкульозу це: • сама ефективна комбінація ПТП на сучасному етапі • науково обгрунтований відбір найбільш ефективних ПТП як в інтенсивній, так і в підтримуючій фазі лікування • оптимальна дозировка • відносно добра толерантність • мінімум побічних явищ • неодноразово апробоване на практиці Все це - найкращий ефект лікування 25

26. Стандартне лікування туберкульозу

27. Дозировка основных ПТП

28. Лікування стандартне, підхід індивідуальний! Стандартне лікування не свідчить про те, що у лікаря немає вибору. Лікар може вибрати: • режим лікування (щоденний або інтермітуючий) • ПТП (комбінований або поодинокий) • форму введення ПТП та ін. 28

29. Вибір режиму • Щоденний прийом ліків застосовується як в ІФ, так і ПФ, переважно при стаціонарному лікуванні; • Інтермітуючий прийом ліків застосовується в ПФ, переважно при амбулаторному лікуванні 29

30. Легше застосовувати; Легше транспортувати; Легше роздавати; Легше контролювати; Менше трудомістке застосування; Не треба додаткових засобів (шприців, розчинників, спирту, вати і т. д.); Дешевше; Застосування не болюче; Немає ризику зараження СНІДом, гепатитом і т. д. ; Немає ризику ускладнень (абсцес та ін.); Ефективність така сама. 30 Вибір форми введення ПТП: таблетки або ін’єкції?

31. Вибір ПТП (комбіновані або поодинокі ) Звичайні однокомпонентні препарати більш вигідні для лікування в інтенсивній фазі в стаціонарних умовах: так як легше визначити ПТП, до яких виникають побочні явища. Комбіновані ПТП більш вигідні для лікування в підтримуючій фазі в амбулаторних умовах: • вигідніше застосовувати хворому, • персоналу легше контролювати прийом препарату, • більш надійний захист від розвитку стійкості. 31

32. Прийом протитуберкульозних ліків Легше всього всі ліки застосовувати в один прийом (зранку натще): • найкращий ефект дії; • самий вигідний спосіб для хворого; • легше контролювати. 32

33. Якщо хворий погано переносить призначені ПТП • Вияснити раціон харчування. • Переконатися, що хворий не зловживає алкоголем або ін. препаратами, які викликають побічні реакції. Якщо перші дві умови не підтверджуються, для зменшення та усунення побічних дій препаратів можна: • препарати застосовувати в різні часи, • ділити дози, • відмовлятися від ліків, без яких можна обійтись, • ввести препарати, які знімають побочні реакції 33

34. Тривалість лікування • Для досягнення позитивного ефекту лікування важливо дотримуватися до тривалого лікування. • При цьому тривалість лікування розраховується за прийнятими дозами, а не днями або місяцями. • Наприклад, хворий одержує препарати щоденно, крім суботи та неділі (коли поліклініка не працює). Позначення 2HRZ значить, що лікування буде триватися не 60, а 82-83 дні, поки хворий получить всі 60 доз. 34

35. Підрахунок тривалості лікування • При щоденному прийомі ліків позначення цифрами 2HRZE (мається на увазі 2 місяці) значить 60 доз, 3HRZS - 90 доз, і т.д. • При інтермітуючому прийомі ліків позначення цифрами: • 2H3R3 значить 9 тижнів з 27 дозами, • 3H3R3 значить 13 тижнів з 39 дозами, • 4H3R3E3значить 18 тижнів з 54 дозами, • 5H3R3E3значить 22 тижнів з 66 дозами, і т.д. 35

36. Моніторинг лікування • Апробований ВООЗ метод моніторингу - бактеріоскопія, а не Rö. Моніторинг лікування проводиться в наступні періоди: • після інтенсивної фази лікування, • ще через додатковий місяць, якщо не наступила конверсія мазка, • на 5 місяці, • при завершенні лікування. 36

37. Метою лікування туберкульозу є усунення причини захворювання, а не його наслідків. Усунення бронхолегеневих наслідків туберкульозу, відновлення репаративних процесів и ін. є об’єктом інших спеціальностей – пульмонології, торакальної хірургії, ін. 37

38. Результати лікування • Припинення бактеріовиділення є важливішим показником ефективності хіміотерапії. • це свідчить про знищення або різке зменшення МТБ, що є причиною туберкульозу. 38

39. Результати лікуванняза ДОТС • Вилікуваний • Лікування завершено • Помер • Несприятливий результат (мазок позитивний на 5-ому місяці лікування) • Порушення режиму (хворий перервав лікування на 2 місяця та більше) • Переведений

40. Визначення результатів лікування • Хворі, у яких наступило стійке знебацилення (підтверджене дворазовим негативним резуль-татом бактеріоскопії), вважається вилікувани-ми. • Хворі, які спочатку не були бактеріовиділюва-чами або у яких знебацилення не підтвердже-не дворазовою бактеріоскопією, вважаються завершившими лікування.

41. Роль інших параметрів у визначенні ефективності лікування Інші параметри визначення вилікування, такі як закриття деструкції, розповсюдженість і локалізація залишкових змін в результаті процесів загоєння, за стратегією DOTS, до уваги не беруться, так як не впливають на епідемічну ситуацію 41