Effets délétères de la PEP

1. Effets délétères de la PEP BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Marseille février 2008

2. Introduction • SDRA But de la PEP: - Recrutement alvéolaire (atélectasies…)  shunt FiO2 -  VILI • BPCO et auto PEP • Oui mais…

3. Rappels physiologiques • Cœur droit sensible aux  pressions car circulation droite se fait à basse pression et basses résistances. • Ventilation spontanée: • P intrathoraciques  Retour veineux • Ventilation contrôlée: • P intrathoraciques  Retour veineux Pompe thoracique • En ventilation mécanique: • -  post charge du VD • -  volumes (TS et TD) du VG par  retour veineux. • Dépendance inter ventriculaire

4. PEP et hémodynamique  débit cardiaque Terai, Anesthesiology, 1985  Qc par  précharge D et G Jardin F, NEJM, 1981 PEP > 10 gêne éjection du VD Dilatation du cœur droit  Remplissage du VG

5. PEP et hémodynamique • Hypotension •  Qc droit par  Res vasc. PulmSchmitt JM, CCM, 2001 • fuite tricuspide avec  PEEP Artucio H, ICM, 1997

6. Best PEEPSuter PM, NEJM, 1975

7. PEP et effets pulmonaires • Surdistension pulmonaire - Atteinte diffuse: PEP risque minime de surdistension et  PaO2 sous PEP = bon reflet du recrutement - Atteinte focale: PEP surdistension des zones aérées et  PaO2 sous PEP =  Qc dans les zones non aérées ?

8. PEP et effets pulmonaires • Vieira, AJRCCM, 1999 - Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

9. PEP et effets pulmonaires • Courbe pression-volume

10. PEP et effets pulmonaires • Vieira, AJRCCM, 1999 - Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

11. PEP et effets rénaux •  Qs rénal et FG induit par  débit cardiaque Annat G, Anesthesiology, 1982 • Farge D, Chest, 1995 - PEP +15, sans et avec pantalon anti choc - Evaluation hémodynamique et hormonale - Débit urinaire et excretion de Na non corrigés aprés amélioration du débit sanguin rénal. -  activité rénine plasmatique et sympathique

12. PEP et appareil digestif • Foie: Flux sanguin hépatique normal ( débit artériel et  débit portal) Aneman, BJA, 1999 • Mésentérique:  débit sanguin mésentérique concomittant du Qc Aneman, BJA, 1999 • Splanchnique: débit sanguin splanchnique inchangé sauf si  Qc Kiefer, ICM, 2000 • Gastrique: pas d’effet sauf si  Qc Bruhn A, CCM, 2004

13. PEP et SNC • Physiopathologie: PEP  retour veineux  PIC  PPC • Etudes positives: -  PIC pour 50% patients Apuzzo, J Neurosurg., 1977 -  PPC chez 80% patients Shapiro, J Trauma., 1978 • Etudes négatives: - Pas d’effet de la PEP chez des patients à compliance respiratoire basse Caricato A, J Trauma., 2005 - pas de  significative de la PIC McGuire,CCM,1997 • En pratique, si nécessité de PEP et pathologie neurologique associée PIC

14. ARDS Network, NEJM, 2004 549 patients VT 6 ml /kg PEP 8.3± 3.2 vs 13.2 ± 3.5

15. Etude EXPRESSin press VT 6 ml / kg (poids idéal) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% Recrutement alvéolaire maximal Distension alvéolaire minimale PEP réglée pour 28  Pplat  30 PEP réglée pour 5  PEPtot  9 Résultas préliminaires: Mortalité identique (30% à J28) dans les 2 groupes ainsi que l’incidence de pneumothorax ( 10% ).

16. Conclusion • Altération hémodynamique certaine et bien documentée avec répercussion sur les différents organes. • Effets néfastes directs sur le poumon surtout si PEP élevée et atteinte focale. • Quelle PEP dans le SDRA? Jardin F, Réanimation, 2007