Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez l’adulte

1. Indications, schémas de traitement et effets secondaires des ARV chez l’adulte Dr Patrat-Delon Solène DIU VIH-SIDA des grands lacs 14 novembre 2013

2. Objectifs • connaître les principaux ARV existant au Burundi • connaître les indications des ARV en fonction des disponibilités ou non en CD4 • connaître les schémas recommandés au Burundi (et RDC) • connaître les principaux effets II des ARV • identifier les effets II graves • savoir gérer les effets II des ARV

3. Evolution naturelle de l’infection VIH Primo- infection 1,200 Décès Infection aiguë Large dissémination dans les Tissus lymphoïdes 1,100 1,000 Infections opportunistes 900 Latence clinique 800 700 CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3) HIV RNA copies per ml Plasma 600 Syndrome constitutionnel 500 400 300 200 100 0 0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11+ Semaines Années Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654

4. TARV • Objectifs du TARV: • Amélioration de la qualité de vie • En empêchant la progression vers stade SIDA • Et en restaurant l’immunité • Réduction de la transmission du VIH • Tout en ayant la meilleur tolérance possible

5. Qui traiter? • Patient infecté par le VIH: donc sérologie + • Sur quels critères? • Critère clinique : stade OMS • Critère immunologique : CD4 • Après information, motivation, soutien à l’observance et l’assurance de pouvoir poursuivre les ARV

6. Reco Burundi: • OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3 • qq soit les CD4, si tuberculose, infection VHB en indication de ttt • OMS: • En priorité: OMS 3 et 4, ou CD4 < 350mm3 • Pour tout PPVIH avec CD4 < 500mm3 • qq soit les CD4, si tuberculose, femme enceinte ou allaitante, coinfection VHB avec atteinte hépatique sévère, couple séro-discordant

7. Quand débuter les ARV? • Quand introduire les ARV? • Dans les 15 jours qui suivent le diagnostic de l’IO dans la plupart des cas • Cas particulier: • Méningite tuberculeuse • Cryptococcose neuro-méningée • IO sans ttt spécifique (LEMP, cryptosporidiose) TARV retardé > 4 semaines TARV précoce

8. Et ne pas débuter? • Si le patient n’est pas motivé • Sans information et conseil (pour observance) • Si le ttt ne peut pas être continué • Si stade terminal, à discuter en équipe

9. Quelques cas cliniques

10. Patient qui se présente avec un premier épisode de zona intercostal (un seul dermatome) sans autre signe. • Pas de CD4 disponibles NON

11. Un patient présente une leucoplasie chevelue avec des lymphocytes totaux de 1100/mm³ OUI

12. Un homme de 24 ans présente une candidose buccale depuis 2 mois avec une éruption papulaire et prurigineuse des membres supérieurs et inférieurs • Pas de CD4 disponibles OUI

13. Un patient se présente avec une pneumonie sévère et une dermatose séborrhéique ; il a eu une tuberculose pulmonaire l’année précédente • Pas de CD4 disponibles OUI

14. Un patient avec une maladie de Kaposi lésion plane de la bouche de 0,5 cm • Pas de CD4 disponible OUI

15. Un patient asymptomatique avec des CD4 à 180 cell/mm³ OUI

16. Une patiente avec des lésions vulvaires extensives herpétiques depuis plus de 2 mois • Pas de CD4 disponibles OUI

17. Un patient a une TB pulmonaire • Pas de CD4 disponible OUI

18. Un patient présente une diarrhée chronique (> 1mois) avec des lymphocytes totaux à 1300/mm³ OUI

19. Un patient a perdu plus de 10% de son poids et une candidose buccale. • Il a 220 CD4 OUI

20. Un patient avec un zona récurrent. Il se présente avec des lésions de zona généralisées. • Pas de CD4 disponibles OUI

21. Un patient se présente avec une fièvre élevée, des céphalées, une hémiplégie (si scanner cf image) OUI

22. Un patient de présente avec des céphalées et un aspect du LCR suivant: OUI

23. Un patient présente des épisodes récurrents de folliculites et des CD4 à 280 OUI

24. Un patient âgé de 35 ans présente un pneumothorax dû à une pneumocystose pulmonaire OUI

25. Une patiente présente les lésions suivantes au niveau de son membre inférieur et elle a 297 CD4 OUI

26. CD4 = 20/mm³ OUI

27. Quel traitement? • Monothérapie = Non • Bithérapie = Non • Trithérapie = Oui • (Quadrithérapie = Oui)  Combinaisons puissantes ET bien tolérée pour une bonne réduction virale

28. Charge virale Monothérapie - 0.5 log Bithérapie (2NUC) - 1.5 log Indétectable Combinaisons puissantes temps

29. La combinaison d’ARV idéale: • Efficace ++ • Accessible • Facile d’utilisation • peu de comprimés, • une ou deux prises/j • Peu de contraintes par rapport aux repas • Peu (pas) d’effets secondaires • À court terme, avec tolérance immédiate • Long terme • Pas (peu) de contre-indication, et d’interaction

30. Pour faciliter les prises • Existence de formes combinées: diminution du nombre de comprimés • Triomune (d4T-3TC-NVP) • 2 comprimés, 2 prises • Duovir, Duovir-N (AZT-3TC-NVP) • 2 comprimés, 2 prises • Atripla (TDF-FTC-EFV) • 1 comprimé, 1 prise • Augmentation des durées d’action des molécules: administration possible en une seule prise par jour • Abacavir, Tenofovir, Lamivudine, Didanosine, Efavirenz…

31. schéma de la 1ère ligne 2 INTI + 1 INNTI En pratique: TDF ou AZT + 3TC ou FTC + EFV ou NVP

32. Observance ++ Afin de protéger cette 1ère ligne thérapeutique Importance de l’éducation thérapeutique • Même TARV chez femme enceinte ou allaitante (TDF + FTC + EFV) • Même TARV en cas de tuberculose

33. Cas particulier du VIH 2 • VIH 2 n’est pas sensible aux INNTI • Donc TARV basé sur: • Association 2 INTI + IP

34. Bilan biologique avant et après initiation du TARV • Au diagnostic: • Sérologie VIH + • CD4, CV • Screening tuberculose (au moins clinique) • Si possible: • Sérologie VHB, VHC • Statut autres IST • Agncryptocoque si CD4 < 100/mm • +/- selon la molécule envisagée Hb pour AZT / ASAT ALAT pour NVP / Test grossesse / TA, glycosurie, créatinine • Suivi sous ARV: • CD4 / 6 mois • CV à 6 mois et 1/an

35. Suivi du traitement ARV • À chaque consultation: • Efficacité du TARV (clinique, CD4, CV selon calendrier de suivi) • Tolérance du traitement • Observance du traitement

36. Et si çà ne fonctionne pas… • Quand parler d’échec? • Échec virologique • Échec immunologique • Échec clinique • Analyser les causes d’échec++

37. Causes d’échec • Problème d’observance: troubles neuro-cognitifs, mode de vie, addiction, difficultés psychologiques, précarité… • Problème pharmacologique: interaction, malabsorption, horaire de prise, repas… • Problème virologique: virus résistant

38. Schéma de 2ème ligne de TARV • Après analyse des causes d’échec et correction si possible • 2INTI + 1 IP

39. Gestion des effets secondaires:ARV avantages et inconvénients… • Importance de connaître les effets secondaires • Les dépister à chaque consultation • Réagir / adapter ttt si nécessaire • Informer le patient (observance, consultation si nécessaire) • Effets secondaires: • Grave / bénins • Précoces / tardifs

40. INTI • Ténofovir (viread…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Une seule prise (plutôt au repas) • Excellente tolérance long terme • Activité contre le virus de l’hépatite B • Inconvénients • Interrogations sur la tolérance rénale à long terme • Diminution minéralisation osseuse

41. INTI • Zidovudine (AZT, Rétrovir…) • Avantage • Peu de comprimés (2/j) • Pas d’intolérance digestive • Formes combinées avec d’autres ARV • Inconvénients • Anémies parfois graves • Céphalées parfois sévères • Myopathies • Lipodystrophies • Acidose lactique

42. INTI • Lamivudine (3TC, Epivir, Lamivir…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Excellente tolérance • Activité aussi contre le virus de l’hépatite B • Formes combinées avec d’autres ARV • Inconvénients • Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation

43. INTI • Emtricitabine (FTC, emtriva…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Excellente tolérance • Activité aussi contre le virus de l’hépatite B • Formes combinées avec d’autres ARV • Inconvénients • Risque de résistance rapide en cas de mauvaise utilisation

44. INTI • Didanosine (ddI, videx…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Bonne tolérance initiale • Inconvénients • Risque important de neuropathie périphérique • Pancréatites • Doit être pris à jeun à distance des repas

45. INTI • Abacavir (ziagen…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Peut être donné en une seule prise • Excellente tolérance long terme • Existence de formes combinées • Inconvénients • Risque de réaction d’hypersensibilité

46. INTI • Stavudine (d4T, zerit…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Formes combinées avec d’autres ARV • Bonne tolérance initiale • Inconvénients • Risque majeur de neuropathie périphérique • Lipodystrophie +++ • Acidoses lactiques • Très difficile à utiliser plusieurs années

47. INNTI • Efavirenz (Stocrin, Efavir, sustiva…) • Avantages • Peu de comprimés (1/j) • Une seule prise • Excellente tolérance long terme • Inconvénients • Effets secondaires neurologiques parfois très invalidants • Réaction cutanée

48. INNTI • Nevirapine (viramune…) • Avantages • Peu de comprimés (2/j) • Peut être donné en une seule prise • Excellente tolérance long terme • Inconvénients • Posologie progressive • Risque de réaction allergique cutanée • Risque d’hépatite allergique grave

49. IP • Atazanavir associé au ritonavir • Avantages • Puissance antivirale très importante • Une seule prise par jour (1 atazanavir+ 1 ritonavir) • Bonne tolérance métabolique • Inconvénients • Conservation à une température < 25°C (norvir) • Ictère clinique (sans gravité) • Lithiase rénale

50. IP • Kaletra (association lopinavir-ritonavir) • Avantages • Puissance antivirale très importante • Inconvénients • Conservation à une température < 25°C • Troubles digestifs très fréquents: diarrhées, inconfort digestif… • Troubles métaboliques (diabètes, augmentation du cholestérol…) • hépatotoxicité