Screening och utredning av alkohol- och drogproblem

1. Screening och utredning av alkohol- och drogproblem Arne Gerdner, Hälsohögskolan i Jönköping och Mittuniversitetet i Östersund Internationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare, Dr. i psykiatri, Professor i socialt arbete

2. Utredning inför ev. vårdplanering rymmer många delar • Har personen överhuvudtaget ett missbruksproblem? Vilka droger/missbruksmedel är inblandade? • Handlar det om riskbruk, missbruk/skadligt bruk eller beroende? Svårighetsgrad och utvecklingsförlopp i ev. beroende? • Vilka övriga problem behöver hanteras i vårdplanering? Somatiskt, psykiskt, socialt. • Vilken motivation finns att ta itu med respektive problem? • Vilka resurser har individen? Personlighet, kognitiv förmåga, nätverk. • Vad har individen prövat? Dennes erfarenheter av dessa? • Tillängliga aktuella hjälpalternativ? • Preferenser för olika alternativ? • Samlad bedömning av nödvändig/lämplig vård.

3. Här skall enbart de 3-4 första punkterna beröras: • Identifikation och grovsortering: Screening av alkohol- och drogproblem • Fördjupa undersökningen av missbruksproblem: Diagnostik av alkohol- och drogberoende (respektive missbruk/skadligt bruk) • Bredda undersökningen till andra problem: Instrument för behovsbedömning och dokumentation I någon mån berörs även: • Motivation att ta itu med respektive problem Brukarens skattning av hjälpbehov

4. Screening = grovsortering Syfte: Att skilja dem som inte har problem från dem som har någon sorts problem Bör uppfylla följande krav: • Säker: Validerad • Snabb, billig och enkel att administrera - Krävs inte mycket utbildning • Utgångspunkt för motiverande samtal: Skapar möjlighet att ge information/kunskap till personer som deltar Utifrån detta skall vi presentera två screening-instrument för alkoholproblem (CAGE och AUDIT) och ett för drogproblem (DUDIT)

5. Men först i korthet: Biologisk screening (olika lab test) relevanta för missbruksområdet Olika prover för leverstatus: Gamma-GT, ASAT och ALAT Obs: Leverproblem kan finnas av andra orsaker och beror även av sårbarhet. Prover för att mäta högkonsumtion av alkohol över längre tid MCV – Medelvolym på röda blodkroppar CDT – Kolhydratfattigt transferrin Biologisk screening kan komplettera frågeformulär, men är generellt sett inte bättre alternativ.

6. CAGE Akronym för nyckelorden i fyra frågor. C = Cutdown: Har du någon gång funderat på att du behöver dra ner på ditt drickande? A = Annoyance: Har du varit irriterad över att någon klagat på ditt drickande? G = Guilt: Har du upplevt skuldkänslor efter eller pga att du har druckit? E = Eye opener (återställare): Händer det att du dricker dagen efter för att komma i balans?

7. Hur räknas CAGE samman? Varje ja-svar = 1 poäng; dvs kan ge 0-4 p 2 eller fler ja-svar tolkas som troliga alkoholproblem som bör utredas. (1 ja-svar kan tolkas som möjliga problem.) Fördelar: Väl validerat internationellt. Enkelt att memorera. Kräver inga formulär. Kan vävas in i samtal. Nackdelar: Ganska grovt mått Fångar indikationer på beroende, men inte riskbruk. Lämpar sig inte lika bra för feedback-samtal som AUDIT

8. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test • Syfte: att identifiera personer med riskfyllt och skadligt mönster av alkoholkonsumtion • Utvecklat av WHO som en enkel screening för hög alkoholkonsumtion • Ursprungligen baserat på studier från: Norge, Australien, Kenya, Bulgarien, Mexico och USA • Svensk validering finns. Kvalitetsgranskat och rekommenderat av Socialtstyrelsen.

9. Formuläret: Ett blad med enkla instruktioner. 10 frågor dels om konsumtionsmängd dels om olika symptom på problem ”Standardglas” motsvarar samma alkoholmängd oavsett alkoholdryck. Kan enkelt summeras direkt på bladet. Frågorna 1-8 kan ge 0-4 p Frågorna 8-10 kan ge 0, 2 eller 4 p Dvs totalt 40 p

10. AUDIT i svensk normalbefolkning Genomsnitt hos representativt urval 17 – 71 år (slumpvis valda) Män - 5,0 poäng Kvinnor - 2,8 poäng Bergman och Källmén, 1999

11. Gränsvärden för AUDIT Följande värden har visat god känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) för riskbruk i normalpopulationer: För vuxna män: 8 p eller mer För vuxna kvinnor: 6 p eller mer För ungdomar: 4 p eller mer

12. Frekvens Konsumtions-frågor Kvantitet Berusning

13. Tecken på ev beroende Dvs: Kontrollförlust Bruket tar över som central aktivitet Abstinensproblem och återställare

14. Tecken på ev missbruk/skadligt bruk Dvs: Skuldkänslor (psykologiskt problem) Minnesluckor (kognitivt problem) Uttrycklig skada (t.ex somatisk el psykologisk) Oro hos annan

15. Mer information utifrån AUDIT Frågorna kan delas in i tre delskalor. Genomsnitt i normalbefolkning för män resp kvinnor: Män Kv Alkoholkonsumtion (fråga 1-3) 3,6 2,2 Beroendesymptom (fråga 4-6) 0,4 0,2 Symptom på skadligt bruk (fråga 7-10) 1,0 0,3 OBS. Inga säkra gränsvärden finns för beroende eller skadligt bruk utifrån dessa delskalor, men de kan ”ge ett hum” om var tonvikten på problemen ligger.

16. Åtgärder utifrån AUDIT-resultat • Högst 7 poäng (män) eller 5 (kvinnor): Ingen åtgärd nödvändig, men ge gärna feedback för att förebygga ökning • Mellan 8 – 15 p (män) eller 6-13 (kv): Enkel rådgivning att minska drickandet • Mellan 16 – 19 p (män) eller 14-17 (kv): Kort rådgivning och fortsatt kontakt • 20 p eller mer (män) eller 18 p eller mer (kv): Tydligt behov av vidare diagnostisk utredning för alkoholberoendeproblematik

17. ALKOHOL– upptäcka, utreda, bedöma, planera, behandla och följa upp Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng 16-19 poäng 14-17 poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighets-grad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus • Observera att • MAST kan användas i stället för AUDIT • ADDIS, SCID eller MINI kan användas för diagnostisk bedömning • DOK eller ADAD (ungdomsversion) kan användas i stället för ASI • GT och CDT kan kompletteras med t.ex. ASAT och ALAT Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke, Ulf Berggren & Jan Balldin (Göteborg Alcohol Research Project)

18. AUDIT Intervjun kan ibland förkortas: Om personen inte har druckit under senaste året (fråga 1) så kan man hoppa till F. 9 och 10. Likaså om personen får 0 poäng på både fråga 2 och 3 (0 poäng på dessa = lågrisk-konsumtion) så kan man hoppa till F. 9 och 10. Ja-svar på fråga 9 och 10 i dessa båda fall indikerar att problem funnits tidigare (men inte nu).

19. DUDIT The Drug Use Disorders Identification Test • Syfte: att identifiera personer som har drogrelaterade problem och ta reda på konsumtionsmönstret. • Utvecklat av Anne Berman, Hans Bergman, Frans Schlyter och Tom Palmstierna som en enkel screening för drogrelaterade problem. Studier från Sverige. • Svensk validering finns. Rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.

21. DUDIT-frågorna Konsumtionsmått Beroendesymptom Missbruk/skadligt bruk Lik AUDIT, men inte helt. Bl a har fråga 2 tillkommit . Fråga om drogsug ersätter frågan om central aktivitet. Oförmåga att fullgöra plikter ersätter minnesluckor.

22. Etablera kontakt med patient/klient Narkotika– identifiering, bedömning, utredning, behandling och uppföljning Identifiera problemet med DUDIT (och/eller urinprov) Narkotika är inget enhetligt fenomen. Intervention och behandling måste således anpassas till de preparat som huvudsakligen dominerar missbruket. Är abstinensbehandling angeläget? Skall behandling ske i öppenvård eller slutenvård? Val av behandlingsinsats? Fungerande behandlingar är motivationsmetodik (särskilt vid abstinensbehandling), psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi och/eller familjeterapi. Oavsett behandling skall den alltid innehålla en klar struktur, ha fokus på problemet och innehålla väldefinierade åtgärden. Läkemedelsbehandling kan vara angeläget, t.ex. vid missbruk av opiater. Ge alltid stöd åt de personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering. Regelbunden uppföljning med ASI/ADAD och MAPS och/eller urinprov bör alltid göras, oavsett vilket preparat som missbrukas. DUDIT poäng? 0 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt 1-44 poäng All användning av narkotika (förutom läkarordinerade) är otillåtet, därför skall poäng över noll utredas vidare om det rör sig om illegalt bruk Bedömning av problemets svårighetsgrad med DUDIT-E Diagnostisk bedömning enligt DSM-IV eller ICD-10 (ADDIS, SCID eller MINI) Fördjupad utredning med ASI/ADAD och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Sammanfattning från Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) av Claudia Fahlke

23. Hur ska jag börja? • Ladda ner formulären på www.riskbruk.se under Verktygslåda • Se till att du har manualer och det referensmaterial som du behöver

24. Steget efter screening • Om en person önskar utreda sina problem med alkohol eller droger… • Eller om CAGE, AUDIT eller DUDIT visar att det finns problem… • Eller om biologisk screening visar detta… …då är nästa steg att utreda problemet t.ex. om beroende föreligger eller möjligen missbruk alternativt skadligt bruk … och därefter bör även angränsande hjälpbehov utredas.

25. Ta inte för givet att allvarliga alkohol- eller drogproblem alltid är beroende. Utred diagnos! Exempel(starkt förkortat) hämtat från Carlton K Erickson ”The science of addiction” s 20-21. George (29 år) som tidigare dömts för rattfylla kör – återigen berusad – ihjäl en kvinna i en bilolycka. Hans alkoholhalt var hög bägge gångerna (1,3 resp. 2,4 ‰). Han visar inga känslomässiga reaktioner till det inträffade. Det finns inte några tecken på depression. Även om han uppger att han kände ånger så tycks hans emotionella respons vara ytlig. Hans historia präglas av slagsmål; ibland – men inte alltid – under berusning. Vid rus blir han ofta aggressiv för småsaker. Strukturerad diagnostik enligt DSM-IV visar att han inte är beroende, men han kvalificerar för antisocial personlighetsstörning och har ett alkoholmissbruk. Han uppfyller kriteriet hög alkoholtolerans, men inga andra beroendekriterier.

26. Varför är diagnosen viktig? Beroende är ett bio-psyko-socialt tillstånd… … med starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster. I missbruk (och skadligt bruk) är individens möjligheter till självreglering större – men inte nödvändigtvis motivationen. Detta har betydelse för prognos och val av insatser. Se exempelvis Walitzer & Connors, 1999.

27. Diagnos i dialog – ej stämpling • Det finns sedan gammalt en misstro mot diagnoser, från en tid då dessa mest använts för att motivera kontroll över patienter. • Berättigad kritik medförde dock antidiagnostisk praktik som hindrade utveckling både i forskning och behandling. • Men ordet diagnos kommer från grekiskans ”delad kunskap” – dvs ett gemensamt utforskande av ett problem av behandlare och patient tillsammans. • God diagnostik sker därför i dialog (”delat ord” = samtal) och bör ge individen ökad kunskap och därmed ökad makt över sin situation. • Använt på detta sätt – diagnos i dialog – har vi en av de mest verksamma motivationsmetoderna. Se exempelvis två studier från LVM-vård Gerdner (2004), Gerdner & Fridell (2007).

28. Diagnostik ger individenkunskapom sina problem Kunskap ger makt – empowerment Kliniska erfarenheter visar att individer efter väl genomförd diagnostik … … lättare tar till sig problemen … lättare hanterar dessa känslomässigt – t.ex. hantera skuld och skam … kan formulera mer realistiska mål … blir mer motiverade att genomgå behandling och fullfölja eftervård … samt gör egna livsval som förbättrar prognosen Se ex. Erickson 2007

29. Vid indikationer bör även andra psykiatriska problem utredas Ju tyngre beroendeproblem – desto vanligare är det med psykiatrisk samsjuklighet. Men dessa problem utreds sällan. Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning. Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd, men utreder dem inte. Det kräver att individen hållit sig nykter och drogfri några veckor. Följden är att de med psykiatrisk samsjuklighet inte får adekvata vård- och behandlingsplaneringar. Se SOU 2004:3, SOU 2005:85 och Gerdner (2004a) i LVM-utredningens forskningsbilaga samt Heilig m fl 2002

30. Oetiskt att behandla utan att veta vad man behandlar Att underlåta diagnostisering innebär …risk för felbehandling …risk att försena adekvat hjälp …fel användning av begränsade resurser. Viktigt för forskningom insatsernas utfall och effekt All sådan forskning blir meningslös om man inte vet vad man behandlar Missbruks- och beroendevård som underlåter diagnostik kan därför knappast kallas evidensbaserad

31. God diagnostik kräver både rätt kompetens och rätt instrument Även erfarna kliniker missar diagnos utan strukturerade instrument. Detta gäller både … missbruk och beroende, och … psykiatrisk samsjuklighet. Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid alkohol- och drogproblem – utan instrument – är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger. Se Kranzler m fl 1995, Muthén 1996

32. Tre instrument för beroende-diagnos enl. DSM-IV / ICD-10 Gemensamt för alla tre Strukturerade intervjuer utförda av professionella Krav på förkunskaper ADDIS – har fokus på alkohol och droger Detmest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10. Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal symptom) SCID och MINI – vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler för många psykiatriska problemområden. Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10) Modulerna inleds med nyckelfrågor som – vid ”napp” – följs av flera. SCID – Vanlig i forskning. ”Gyllene standard” i psykiatrisk diagnostik. MINI – liknar SCID men är kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård.

33. ADDIS Alkohol Drog Diagnos InStrument Har funnits i Sverige sedan 1987 Svensk version av amerikanska SUDDS Fokus på alkohol- och drogproblem för specifika diagnoser (per drog) Både livstidsprevalens och aktuell prevalens Dessutom kortare screening av psykisk hälsa (ångest och depression) samt kritiska livshändelser senaste året. Ungdomsversion finns (ADDIS-UNG) med anpassat språk och gränsvärden C:a 6000 ADDIS-intervjuer görs årligen i Sverige (det mest frekventa) Förkunskapskrav: Högskoleutbildning + beroendelära eller Certifierad alkohol- och drogbehandlare Kräver utbildning och certifiering genom 4M Konsult AB i Åre (Lynn Wickström)

34. SCIDStructured Clinical Interview for DSM-IV Bred genomgång av psykiatriska problem, med moduler bl a för Förstämningssyndrom Psykoser Substansrelaterade syndrom Ångestsyndrom Somatoforma syndrom Ätstörningar Personlighetsstörningar (i SCID-II) Finns både i klinisk version och forskningsversion Klinisk version endast aktuell prevalens, forskningsversion även livstidsprevalens För substansproblemen: Ett par frågor för varje kriterium (om napp på en – inga fler frågor). Ger ej separat diagnos per drog, och ej svårighetsmått. Förkunskapskrav: Psykiatriutbildning - t ex psykiater eller psykiatri-sköterska. Träning krävs. Manual och träningt.ex. genom Empatica AB (Jörgen Herlofsson)

35. MINIMini International Neuropsychiatric Interview I stort sett samma breda psykiatriska genomgång som i SCID.. ..men kortare och något mindre specifik Tar ungefär halva tiden jämfört med SCID Aktuell och livstidsprevalens. Ungdomsversion finns För substansproblemen: Endast en fråga per kriterium Ger ej separata diagnoser per drogtyp, och ej svårighetsmått. Samma förkunskapskravsom SCID, men ingen obligatorisk träning Manual och formulär erhålls genom Christer Allgulander, Karolinska Institutet

36. Validitet ADDIS: Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992). Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mkt god intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003). Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) SCID: Betraktas internationellt som ”gyllene standard” för psykiatriska diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993,1994,1995; Strakowski m fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSM-III-R) se First m fl (1995). Svensk validering saknas men studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp. CIDI. God interbedömar-reliabilitet och test-retest för både livstids- och aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser & mani) (Sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997). Svensk validering saknas

37. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2007)… Rekommenderar att de diagnostiska kriterierna för beroende respektive missbruk/skadligt bruk (enligt ICD-10 respektive DSM-IV) används i utredningsarbetet. Generellt rekommenderas också att man i detta utredningsarbete använder strukturerade instrument som är validerade i ett svenskt sammanhang. I dagsläget (2010) är ADDIS den enda diagnosinstrument för beroende och skadligt bruk/missbruk enligt ICD-10 och DSM-IV som är validerat i svensk population, samt kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen.

38. ADDIS intervjuformulär är uppdelad enl. följande: Allmänt/socialt 5 frågor Stress 17 frågor Ångest 4 frågor Depression 9 frågor Koffein, nikotin, mat och spel 9 frågor Alkohol- och droger 54 frågor Totalt 98 frågor

40. Beroende enl. ICD-10Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period 1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen; 2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten, mängden eller att sluta; • Abstinensbesvär • Toleransökning eller minskad tolerans • Givit upp/begränsat viktiga sociala/yrkesmässiga aktiviteter/ fritidsintressen pga drogen eller avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen 6. Fortsatt droganvändning trots klara bevis på skadliga konsekvenser om vilka personen är eller bör kunna förväntas vara medveten.

41. 31 frågor svarar mot de 6 beroende-kriterierna i ICD-10

42. Beroende enl. DSM-IV:Minst tre uppfyllda inom samma tolvmånaders period Tolerans Abstinensbesvär Större mängd / längre tidsperiod än planerat Önskan om eller misslyckade försök att begränsa/kontrollera drogen 5. Avsevärd tid går åt till att skaffa, inta eller återhämta sig från drogen 6. Givit upp / begränsat viktiga sociala/yrkes- mässiga aktiviteter/fritidsintressen pga drogen 7. Fortsatt drogbruk trots fys/psyk problem pga drogen

43. 29 frågor svarar mot de sju beroende-kriterierna i DSM-IV Självklart stor överlappning mot ICD-10

44. Skadligtbruk enl. ICD-10: Tydliga bevis att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: - en försämrad förmåga att prestera - eller negativa konsekvenser i relation till andra personer. Missbruk enl. DSM-IV Upprepad droganvändning som leder till: 1. Oförmåga att uppfylla sina förpliktelser på arbetet, i skolan eller hemma; 2. Användning i situationer som är fysiskt riskabla; 3. Drogrelaterade problem med rättvisan; 4. Fortsatt användning trots upprepade eller ihållande sociala eller interpersonella problem som orsakas av eller förvärras av droganvändningen.

45. 19 frågor svarar mot skadligt bruk enligt ICD-10

46. Och 19 frågor svarar mot de 4 kriterierna på missbruk enligt DSM-IV

47. ADDIS: Förlopp för olika drogtyper(alkohol,cannabis,bensodiazepiner)

48. Då beroendediagnoser och missbruksmönster är utredda… då är nästa stegatt bredda utredningen och även utreda angränsande hjälpbehov. Två instrument berörs här ASI respektive DOK

49. ASI (Addiction Severity Index) Ett bedömningsinstrument för att skatta hjälpbehov för personer som har svåra problem med alkohol, narkotika och/eller läkemedel. Utvecklades av McLellan i USA på 70-talet och började användas i Sverige på 90-talet. Internationellt validerat. (Ej svensk) Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Idag det mest använda instrumentet för vårdplanering inom socialtjänsten.

50. DOK – Dokumentationssystem inom missbruksvården Bygger delvis på ASI när det gäller bedömning av hjälpbehov på 7 olika områden, men delvis ändrade frågor och saknar ASI’s bedömarskattning Kompletterad med uppgifter om vård, omhändertaganden och rättslig historia. Moduler för vård- och efteruppföljning innehåller även gjorda insatser, samt upplevelser av dessa (kvalitet enligt brukare) Utvecklat under 90-talet av IKM (Institutet för kunskapsutveckling inom missbruksvården) vid Linnéuniversitetet i Växjö samt Statens institutionsstyrelse Ej helt validerat, men reliabilitetsstudie finns (Dahlberg & Anderberg 2008). Ej kvalitetsgranskat av Socialstyrelsen, men rekommenderas i dess nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Används vid c:a 180 behandlingsinstitutioner, inkl. samtliga LVM-hem.