Ulike syn på tvang - fra teori og praksis

1. Ulike syn på tvang - fra teori og praksis Reidar Pedersen Senter for medisinsk etikk, UiO 21.mai 2014

2. Innhold og inspirasjon • Hva er tvang? (analytisk) • Når er tvang riktig/galt? (normativt) • Diskusjon • Hovedvekt på psykiske helsetjenester • Mindre om fare for andre • Filosofi/etikk • Lovverk • Tidligere forskning • Egen empirisk forskning • Fra ulike deler av helsetjenesten

3. Hva er tvang? • Coercion is the practice of forcing another party to act in an involuntary manner by use of intimidation or threats or some other form of pressure or force. It involves a set of various types of forceful actions that violate the free will of an individual to induce a desired response, usually having a strict choice or option against a person in such a way a victim cannot escape, for example: a bully demanding lunch money to a student or the student gets beaten. These actions can include, but are not limited to, extortion, blackmail, torture, and threats to induce favors. In law, coercion is codified as a duress crime. Such actions are used as leverage, to force the victim to act in a way contrary to their own interests. Coercion may involve the actual infliction of physical pain/injury or psychological harm in order to enhance the credibility of a threat. The threat of further harm may lead to the cooperation or obedience of the person being coerced

4. Hva er tvang? Tvang i psykisk helsevern kan beskrives på flere måter, og det er vanskelig å definere tvang og måle tvang på en entydig måte. • Formell tvang er hendelser og handlinger der det er fattet vedtak om bruk av tvang etter psykisk helsevernloven. • Opplevd tvang viser til pasientenes egenoppfatning av at de er tvunget av psykisk helsevern. • Konkret tvang er tvang som faktisk utøves overfor pasienten. (Paulsrudutvalget)

5. Alternativ tredeling • Formell tvang • Uformell tvang • Opplevd tvang • Uansett mye overlapp

6. Ulike tvangsformer som definisjon? • Tvangsinnleggelse • Tvangsmidler • Tvangsbehandling • Er det noe felles? Bør man studere ulike tvangsformerseperat?

7. Formell tvang • Defineres ulikt i psykisk helsevernloven og i kapittel 4A • Motstand nødvendig? • Ulike ting er lov • Nivå i tjenesten?

8. Indre vs. ytre tvang • Gir psykisk lidelse indre tvang? Lettere å forsvare etisk ytre bruk av tvang, dersom den ytre tvangen har som formål å frigjøre pasienten fra indre tvang. • Inngripende tvangsbruk, for eksempel tvangsmedisinering – både indre og ytre tvang?

9. Tvang, frivillighet, valgfrihet, mulighetsrom • Frivillig tvang? • I tråd med fremtidige ønsker (formell tvang) • Samtykke under press (uformell tvang) • Er vi noen gang helt frie? • Psykisk lidelse – avhengighet og hjelpebehov • Ulike grader • (Sterk) begrensning av valgfrihet - sentralt for mange definisjoner av tvang, evt. vha. trusler eller manipulasjon. Press – grenseland? • Overtalelse / motivasjon – ikke tvang? • Tvang = få noen til å gjøre eller gjennomgå noe de ikke vil?

10. Grensedragning • Tilbud eller krav, og makt bak kravet? • Worseoffhvis pasienten velger noe annet enn det jeg vil? For eksempel frata goder.

11. Tvang som krenkelse? • Innebærer tvang alltid en krenkelse? • Krenkelse av frihet/integritet? • Ikke alle krenkelser er tvang

12. Tvang – riktig eller galt • Ulike etiske tilnærminger • Pliktetikk • Nytteetikk • Prinsippbasert etikk • Nærhetsetikk • Prosedural etikk • Politisk filosofi – liberal/communitarian

13. Sterk/svak paternalisme • Samtykkekompetanse • Ulikt vektlagt i det norske lovverket – kap. 4A vs. PSHVL • Ulikt vektlagt i ulike land • Er pasienter med psykiske lidelser samtykkekompetente? • Avhenger av situasjon/valg • Ikke 1:1 forhold med alvorlig sinnslidelse • Forhåndsønsker – behandling/representant • 1./2. ordens preferanser

14. Begrunnelser • Til pasientens beste (vurdert av andre) • Effekt av behandling med tvang? Bivirkninger/risiko? • Alvorlighet • I tråd med pasientens tidligere ønsker • Spør vi på forhånd? • Spør vi etterpå? • «Måten» - god tvang? • Fornøyd etterpå – «thankyousyndrome» • Opplevd tvang – «bare» opplevelse • Alternativer? • Ressurser, kompetanse, tilbud? (kontekst/situasjon) • Godt begrunnet? Forsøker vi å forklare hvorfor tvang evt. er nødvendig? Er vi interessert i hva pasienten tenker?

15. Konklusjon • Analytiske og normative aspekter ved tvang er ikke atskilt • Ikke én riktig definisjon av tvang • Mange dimensjoner – uten klare interne relasjoner • Komplekst og mange ulike syn • Ulike definisjoner og begrunnelser for tvang i ulike deler av helsetjenesten • Ulike grader av tvang • Viktige dimensjoner: Frihetsinnskrenkning, trusler, ønsker, makt og avhengighet • Uformell tvang og pasientens syn – for lite vektlagt? • Begrunnelser – gode nok?