Cœur et polyarthrite rhumatoïde

1. Cœur et polyarthrite rhumatoïde Dr France LECOQ D’ANDRÉ Mme Sophie MARCHAL Pr Jacques MOREL 1

2. Quelle est votre catégorie professionnelle ? Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 18 (taper le chiffre correspondant) 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 2 - Médecin rhumatologue libéral 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 4 - Infirmière 5 - Cadre infirmier 6 - Autre ATELIER A

3. Quelle est votre catégorie professionnelle ? Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 28% 2 - Médecin rhumatologue libéral 11% 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 0% 4 - Infirmière 44% 5 - Cadre infirmier 11% 6 - Autre 6% ATELIER A

4. Cas clinique • M.Arthur R, 50 ans, enseignant • PR évoluant depuis 10 ans, DAS 28=6,2 (NAG=10); HAQ : 1,25 malgré l’associationmethotrexate, anti-TNF (2ème) • Fume depuis l’âge de 18 ans 10 cigarettes/j mais a arrêté depuis 6 mois après que son frère de 58 ans ait fait un IDM VS= 66mm et CRP=60mg/l • FR= 530 UI, anti-CCP>250 UI. Vousavezintroduit du methotrexate, du tocilizumab et de la prednisone 10 mg/j avec un DAS28=2,3. Le bilanlipiquequevousluiavezprescritest le suivant : Cholestérol total=3g/l; LDL=2,5 g/l; HDL=0,5g/l; TG normaux. Il estinquiet par les “étoiles” en regard des valeurs de son bilanlipidique. 4

5. Risque cardiovasculaire et PR • Ce n’est pas votre problème car sa PR est contrôlée • Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR • Le risque d’évènement cardiovasculaire augmente avec l’ancienneté • de la PR • Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II • Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie • La présence d’anti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique 5

6. PR et morbidité coronarienne • Nurse Health Study (Boston) • 114 342 femmes (30-55 ans) • 1976-1996 • PR : 527 patientes • RR IDM : 2,00 (1,23-3,29) • RR AVC : 1,48 (0,7-3,12) • PR évoluant depuis 10 ans • RR IDM : 3,10 (1,64-5,87) Le risque cardiovasculaire est augmenté dans la polyarthrite rhumatoïde. Il s’agit d’une cohorte prospective de 115000 femmes, suivies de 1976 à 1996. Au cours du suivi, 537 patientes ont développé une polyarthrite rhumatoïde. Leur risque de faire un infarctus du myocarde est multiplié par deux par rapport à celui de patientes n’ayant pas développé une polyarthrite rhumatoïde. Les patientes qui ont une polyarthrite évoluant depuis plus de 10 ans ont un risque d’infarctus du myocarde multiplié par trois. Solomon DH. Circulation 2003;107:1303-7 4

7. Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète? • Étude hollandaise comparant 3 populations : • Cohorte CARRE : 294 PR avec glycémie normale ont eu un suivi cardio-vasculaire sur 3 ans. • Comparaison avec 294 témoins appariés de la cohorte HOORN • (étude sur le risque métabolique) et 194 patients atteints de diabète de type 2. • Évaluation du risque d’événements cardio-vasculaires (infarctus du myocarde, AVC, décès d’origine cardio-vasculaire, artériopathie périphérique) Van Halm V P et al., Ann Rheum Dis 2009;68;1395-1400 7

8. Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète? *Ajusté sur l’âge, le sexe, la tension artérielle, le taux de cholestérol, le tabagisme, l’utilisation d’antihypertenseurs, de statines ou d’aspirine, créatinine, tour de taille Le risque cardio-vasculaire observé au cours de la PR est au moins comparable à celui lié au diabète de type 2 (diabète de la maturité). Van Halm V P et al. Ann Rheum Dis 2009;68; 1395-1400 8

9. Survie sans événements cardio-vasculaires 100 95 Patients (%) 90 85 0 1 2 3 Témoins non diabétiques (réf.) PR : HR 2,2 (p = 0,002) Diabète : HR 2,0 (p = 0,02) Quel est le risque cardiovasculaire de la PR vs diabète? La PR est un facteur de risque cardio-vasculaire au même titre que le diabète Van Halm V P et al., Ann Rheum Dis 2009;68;1395-1400 9

10. PR et risque cardiovasculaire • Étude dans la population générale de 2 cohortes (EIRA) : • 2 025 PR incidentes (18 à 70 ans) recrutées entre 1996 et 2005 • versus 2 760 témoins • Recueil des antécédents cardio-vasculaires au début de la PR Le sur-risque cardiovasculaire observé au cours de la PR ne précède pas l’installation de la maladie. • ACR 2008 - D’après Gunnarsson (690) 10

11. Anti-CCP et athérome • PR : 937 patients • Anti-CCP positifs : 672 (71,7%) patients • Suivi : 1988-2003 • Anti-CCP et facteurs de risque traditionnels : absence d’association • Anti-CCP associés avec • Cardiopathie ischémique (6,5% vs 2,5%) • Augmentation de la VS • Présence de facteurs rhumatoïdes • Traitements par MTX, anti-TNF, corticoides • Après ajustement • OR, cardiopathie ischémique : 2,58 (1,17-5,65) Lopez-longo Arthritis Rheum 2009;61:419-24 11

12. Manifestations extra-articulaires et risque cardiovasculaire • Etude de 1964 à 2002 • Risque de survenue d’un premier évènement CV • 84 PR sévère avec manifestations extra-articulaires • Péricardite, pleurésie, felty, neuropathie, sclérite,glomérulonéphrite, vascularite • 184 PR contrôles • Absence de manifestations extra articulaires et de nodules • Risque de 1er accident coronarien • Ajusté âge, sexe, tabac • 3,16 (1,58-6,33) • Ajusté âge, sexe, tabac, FR, érosion • 3,25 (1,59-6,64) Premier évènement cardiovasculaire IDM, angor, AVC, artériopathie Turesson C Ann Rheum Dis 2007;66:70-75 12

13. Facteur rhumatoïde et mortalité NOAR : 1098 patients ayant un rhumatisme inflammatoire débutant Inclusion : 1990-1994 ; Suivi : 2004 ; 224 décès L'étude de la cohorte de Norfolk montre une augmentation de la mortalité globale et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Cette augmentation de la mortalité cardiovasculaire est observée dès les 5 premières années de suivi et est toujours retrouvée avec un suivi de 10 ans. La mortalité cardiovasculaire est plus élevée chez les patients dont la polyarthrite a débuté avant l’âge de 55 ans 13 NAZ SM Arthritis Rheum, 2008;58:985

14. Recommandations EULAR • La PR, comme le diabète, est une pathologie à haut risque cardiovasculaire • Ce fait s’applique également à la SA et au Rh Pso • La gestion du risque cardiovasculaire nécessite un contrôle adéquat • de la PR • L’évaluation du risque cardiovasculaire est nécessaire au cours des RI • Tous les ans et lors des modifications du traitement de fond • L’analyse du profil de risque doit suivre les recommandations nationales • Dans les scores de risque, un facteur multiplicatif de 1,5 doit être utilisé quand la PR a 2 des 3 critères suivants : • Evolue depuis plus de 10 ans • Est positive pour le FR ou les anti-CCP • est associée à des manifestations extra-articulaires Peters, ARD on line 14

15. Sélectionnez la ou les bonnes propositions Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 21 1 - Ce n’est pas votre problème car sa PR est contrôlée 2 - Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR 3 - Le risque d’évènement cardiovasculaire augmente avec l’ancienneté de la PR 4 - Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II 5 - Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie 6 - La présence d’anti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique ATELIER A

16. Sélectionnez la ou les bonnes propositions Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 1 - Ce n’est pas votre problème car sa PR est contrôlée 10% 2 - Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 2 dans la PR 76% 3 - Le risque d’évènement cardiovasculaire augmente avec l’ancienneté de la PR 67% 4 - Le risque cardiovasculaire est comparable à celui du diabète de type II 57% 5 - Le sur-risque CV lié à la PR précède la survenue de la maladie 14% 6 - La présence d’anti-CCP est associée à un sur-risque de cardiopathie ischémique 52% ATELIER A

17. Cas clinique • Vous revoyez votre patient trois mois plus tard avec un contrôle • du bilan lipidique : • Cholestérol total = 2,8 g/l; LDL=2,0 g/l; HDL=0,6g/l. • Il est toujours en rémission de sa PR, les corticoïdes ont été diminués à 4mg/j. • La TA est mesurée à 160/ 85. 17

18. Risque cardiovasculaire et PR • La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires • Le nombre de facteurs de risque CV est >2 si l’HTA est confirmée • L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1g/l • L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1,3 g/l • Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer • La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines 18

19. Evaluation des co-morbidités chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques Évaluer le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire 19

20. Evaluation des co-morbidités chez les patients souffrant de rhumatismes inflammatoires chroniques Seuil d’intervention thérapeutique : LDC-c 20

21. Le riz rouge : alternative aux statines • Etude monocentrique randomisée : Anti-CC • Riz rouge 600 mg x 2/j vs placebo associé à un programme nutritionnel, exercices physiques • Evaluation à 12 et 24 semaines du LDL et CT 21 Becker DJ et al., Ann Intern Med 2009;150;830-839

22. Le riz rouge : alternative aux statines Le riz rouge diminue de 21% le taux de CT et LDLc avec une bonne tolérance musculaire Selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de la Santé, l’objectif tensionnel sied à un patient hypertendu diabétique et l’obtention d’une pression artérielle < 130/80 mmHg. Il est à noter qu’il est souvent nécessaire d’utiliser une plurithérapie. En présence d’une microalbuminurie, il est préférable d’utiliser un IEC ou un anti-angio II en première intention. 22 Becker DJ et al., Ann Intern Med 2009;150;830-839

23. Le riz rouge : alternative aux statines Monacoline K= lovastatine Selon les dernières recommandations de la Haute Autorité de la Santé, l’objectif tensionnel sied à un patient hypertendu diabétique et l’obtention d’une pression artérielle < 130/80 mmHg. Il est à noter qu’il est souvent nécessaire d’utiliser une plurithérapie. En présence d’une microalbuminurie, il est préférable d’utiliser un IEC ou un anti-angio II en première intention. 23

24. Sélectionnez la ou les bonnes propositions Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 16 1 - La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires 2 - Le nombre de facteurs de risque CV est de 5 si l’HTA est confirmée 3 - L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1g/l 4 - L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1,3 g/l 5 - Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer 6 - La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines ATELIER A

25. Cœur et polyarthrite rhumatoïde. 1 - La TA doit être mesurée en condition de vie quotidienne avant de conclure à une HTA et être considérée parmi les FDR cardiovaculaires 94% 2 - Le nombre de facteurs de risque CV est de 5 si l’HTA est confirmée 38% 3 - L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1g/l 63% 4 - L’objectif est d’atteindre un taux de LDL< 1,3 g/l 44% 5 - Un traitement hypolipéminant par statine est à proposer 88% 6 - La levure de riz rouge est une alternative pour les patients intolérants ou refusant les statines 94% ATELIER A

26. Le rôle éducatif de l’infirmière Sophie MARCHAL (IDE, Hôpital Lapeyronie, MONTPELLIER) 26

27. Le rôle éducatif de l’infirmière • L’infirmière a un rôle important à accomplir dans le domaine de la prévention . Il passe par l’éducation à la santé. • Cette éducation correspond à l’acquisition d’un savoir, d’un savoir faire. 27

28. Le rôle éducatif de l’infirmière • La compréhension et l’adhésion du patient sont indispensables à la réussite de celui-ci. • L’infirmière est à l’écoute de ses besoins et répond à toutes les questions afin de le rassurer et le mettre en confiance. • Un patient bien informé est mieux armé pour lutter contre sa maladie 28

29. Comment prévenir les risques CV chez les patients atteints de PR ? • • Le patients atteint de PR est une personne fragilisé aux risques • cardiovasculaires. • L’infirmière a pour rôle de l’ informer et l’ éduquer. • afin de lui apprendre à mieux gérer les risques. • L’infirmière utilisera des outils : • Simples • Validés • Disponibles • Accessibles 29

30. Comment aider Mr Arthur R. ? • Le patient doit être conscient du danger de ses propres facteurs de risques liés à : • Son âge • Son sexe • Ses antécédents familiaux • Ses conditions et hygiène de vie 30

31. Je vérifie mes connaissances sur la PR et les risques cardiovasculaires 1 – Les maladies cardio-vasculaires sont des maladies qui touchent le cœur et les vaisseaux. 􀀍Vrai 􀀍 Faux 2 – Les maladies cardio-vasculaires regroupent plusieurs pathologies. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 3 – La PR est un facteur de risque cardio-vasculaire. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 4 – Les traitements de la PR augmentent le risque cardio-vasculaire. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 5 – J'ai beaucoup de bon cholestérol et pas d'hypertension, ma polyarthrite est équilibrée ; je n'ai pas à m'inquiéter. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 6 – Les femmes ne sont pas touchées par les maladies cardio-vasculaires. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 7 – J'ai peur des anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) car j'ai déjà du cholestérol et une PR ; il serait judicieux d'arrêter de les prendre. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 8 – J'ai plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire, mon médecin me conseille de reprendre une activité physique mais je pense que des médicaments seraient plus efficaces. 􀀍 Vrai 􀀍 Faux 31

32. Comment aider Mr Arthur R. ? • Le patient doit connaître les risques liés à sa maladie : • Hypertension • Hypercholestérolémie 32

33. L’hypertension artérielle • En prévention : • Mesure de la tension artérielle à chaque consultation • (L’HTA est un mal silencieux) • Si celle-ci est anormale, conseiller au patient de la refaire vérifier auprès de son médecin. • Utilité de la mesure de la tension artérielle en condition de vie quotidienne. • (elle permet de passer outre le phénomène de l’hypertension blouse blanche). 33

34. L’automesure tensionnelle • L’infirmière devra savoir enseigner au patient les modalités pratiques de l’utilisation de l’automesure afin d’en assurer la qualité . • Enseigner, ce n’est pas montrer, c’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau. • J’écoute ➡ J’oublie • Je vois ➡ Je me souviens • Je fais ➡ J’apprends 34

35. L’automesure tensionnelle • 5 points sont à connaître : • Utiliser un appareil validé par l’AFSSAPS • Faire la mesure en bonne position • Respecter les horaires de mesure (règles des 3) • Ni trop souvent, ni pas assez • Restituer correctement les résultats 35

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37. L’hypercholestérolémie • En prévention : • Dépistage : un examen sanguin sera un bon indicateur (à jeun depuis 12h, sans repas arrosé la veille). • Savoir lire ses résultats afin d’éviter des inquiétudes devant les « étoiles » en regard des valeurs du bilan lipidique. • Connaître « le bon et le mauvais cholestérol ». • Connaître les raisons et les conséquences d’un excès de cholestérol. 37

38. L’hypercholestérolémie • L’infirmière aidera le patient : • En lui apportant toutes les informations nécessaires sur le cholestérol , les facteurs de risque • (outil du réseau HTA du Nord-Pas de Calais) • En lui rappelant les règles de base d’une alimentation équilibrée • Si le patient a besoin d’un régime, il devra consulter une • diététicienne ou un médecin nutritionniste. • En vérifiant la bonne observance du traitement prescrit. 38

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40. Conseils d’hygiène de vie • Activités physiques adaptées : • Des exercices appropriés peuvent protéger des maladies • cardiovasculaires, préserver l’autonomie et maintenir le capital • musculaire. • L’infirmière pourra diriger le patient vers le kinésithérapeute • du service pour des conseils adaptés à son état • Une alimentation équilibrée : • BIEN MANGER POUR MIEUX SE PORTER 40

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42. Conseils à donner à Mr Arthur R. • Afin de réduire les risques cardiovasculaires liés à sa polyarthrite rhumatoïde: • Il appréciera ses facteurs de risque • Il connaîtra son taux de cholestérol • Il surveillera sa tension • Il fera régulièrement de l’exercice • Il variera son alimentation 42

43. Conclusion • Le patient peut acquérir des compétences : • dans le cadre de séance collective d’éducation en pluridisciplinarité avec les rhumatologues, • les kinésithérapeutes, les diététiciennes. • lors de séances individuelles. 43

44. Évaluation standardisée du risque cardiovasculaire de la PR en consultation de rhumatologie. Une étude RHEVER(Réseau Ville et Hôpital En Rhumatologie) 44

45. Etat des lieux • Risque cardiovasculaire : accru dans la PR. • Le dépistage devrait être fait tous les ans ! (recommandations EULAR) • Par le généraliste ? • Par le rhumatologue ? • Par l’infirmière spécialisée qui transmet l’alerte. • ETUDE RHEVER ( février 2010). 45

46. Projet RHEVER - objectifs • Objectif principal : évaluer dans la PR • La faisabilité en consultation de rhumatologie • l’intérêt (rentabilité) du dépistage cardiovasculaire • Y a-t-il un intérêt à un tel dépistage ou est-il déjà fait par le médecin traitant ? • Objectifs secondaires : • Se familiariser avec les outils du dépistage • évaluer la fréquence des co-morbidités au sein des patients • du réseau. 46

47. Design et inclusion  • Étude observationnelle multi centrique au sein du réseau • 100 patients nombre minimal : chaque rhumatologue doit inclure 5 patients. • Critères d’inclusion : • Homme ou femme de plus de 40 ans et de moins de 80 ans. • Polyarthrite rhumatoïde certaine. • Évolution de la polyarthrite rhumatoïde depuis au moins 2 ans. • Consentement oral. • PAS de SELECTION : premier patient de la consultation / de la semaine répondant aux critères. 47

48. Organisation pratique • A une consultation ou au téléphone, patient informé. • Effectuer une prise de sang  : glycémie à jeun, cholestérol total, LDL • et HDL, triglycérides, VS (FR et CCP si inconnus). • Une consultation spécifique ou temps supplémentaire • sur une consultation prévue pour la PR. 48

49. Données collectées • Données générales PR (une page) • Facteurs de risque cardiovasculaire : • y compris : • Surpoids (mesure du périmètre abdominal) • TA • Diabète • Hyperlipidémie (facteurs de risque), • Calcul du risque de mortalité CV (Framingham), • Temps mis et satisfaction / utilité du médecin. • • CRF complet : 3 pages. 49

50. Annexe : Nouveau modèle de Framingham (femmes) Etape 2 : CT Etape 3 : HDL-c Etape 1 : âge Femmes Etape 5 : Diabète Etape 4 : Tabac Etape 6 : Pression artérielle (mmHg) OUI si insuline ou hypoglycémiant oral ou glycémie à jeun > 7 mmol/l (1.26 g/l) ou glycémie post-prandiale > 11 mol.l (1.98 g/l) OUI si fumeur régulier  1 cigarette/j actuel ou arrêté depuis moins d’un an D’Agostino RB et al Circulation 2008;117:743-53