POLYARTHRITE RHUMATOIDE

1. POLYARTHRITE RHUMATOIDE ADERF f�vrier 2008 Dr Fran�on

2. POLYARTHRITE RHUMATOIDE (PR) 1) aspects g�n�raux 2) atteintes articulaires 3) manifestations extra articulaires 4) biologie et biopsie articulaire 5) diagnostic 6) �volution et surveillance 7) traitements

3. PR 1) aspects g�n�raux 11) principales caract�ristiques 12) �tiologie et facteurs pr�disposant 13) physiopathologie: le pannus synovial 14) �pid�miologie

4. PR 11) principales caract�ristiques on classe la PR dans les ��maladies de syst�me�� associent atteintes articulaires, atteintes extra-articulaires et pr�sence d�auto-anticorps dans le sang atteinte articulaire anatomique sp�cifique: le pannus polyarthrite bilat�rale et sym�trique �volution chronique par pouss�es vers la destruction articulaires: handicap+++ atteintes extra-articulaires: parfois pronostic vital pr�sence de facteurs rhumato�des et d�auto-anticorps dans le sang

5. PR 12) �tiologie et facteurs pr�disposants causes d�apparition d�une PR mal connues: cause unique peu vraisemblable facteur g�n�tique: fournit terrain pr�dispos� risque PR X 3 chez un enfant dont un des parents est atteint de PR r�le du g�ne HLA DR4 facteurs environnementaux r�le facteurs infectieux, alimentaires, hormonaux ? stress (choc affectif): peut favoriser pouss�e

6. PR 13) physiopathologie: le pannus synovial est sp�cifique de la PR membrane synoviale est hyperplasique et prolif�rante => le pannus s�infiltre et d�truit les structures articulaires et para-articulaires

8. PR 14) �pid�miologie le plus fr�quent des rhumatismes inflammatoires chroniques: 0,3 � 0,8% de la population fran�aise 4 fois plus fr�quente chez la femme que l�homme �ge de survenue surtout autour de m�nopause: entre 40 et 60 ans la PR peut d�buter � tous les �ges: apr�s 60 ans � adulte jeune, enfants (� la suite polyarthrite juv�nile)

9. PR 2) atteintes articulaires 21) au d�but de la maladie 22) � la phase d��tat 221) caract�res g�n�raux 222) aspects sp�cifiques selon les atteintes 23) aspects radiologiques

10. PR 21) au d�but de la maladie ��phase de d�but��: avant que n�apparaissent les premi�res destructions 6 � 24 mois selon la gravit� de la PR diagnostic de PR est alors souvent difficile distribution variable des atteintes monoarthrite ou oligoarthrite ou polyarthrite bilat�rale et sym�trique

11. PR articulations le plus souvent atteintes: par ordre de fr�quence +++ mains (MCP,IPP) et poignets +++ IPD exceptionnel pieds (avant-pieds++),chevilles genoux + puis toutes les articulations (sauf rachis dorso-lombaire et sacro-iliaques: jamais +++) horaire inflammatoire des douleurs 2�me partie de nuit, maximal au r�veil, diminue au d�rouillage examen clinique: arthrites chaleur, rougeur, gonflement, douleur � la palpation et � la mobilisation active et passive, parfois palpation possible du pannus synovial (extr�mit�s membres)

12. PR 22) phase d��tat 221 caract�res g�n�raux phase d��tat caract�ris�e par l�apparition de destructions ost�o-articulaires pouss�es articulaires inflammatoires aggravation arthrites pr�existantes nouvelles localisations arthritiques topographie bilat�rale et sym�trique examen clinique: arthrites avec d�formations �panchement articulaire, pannus synovial dislocation des structures capsulo-ligamentaires et tendineuses avec luxation des articulations => articulations instables, d�sax�es, d�form�es en attitude vicieuse (d�formations d�abord r�ductible puis irr�ductible) fonction articulaire tr�s perturb�e

13. PR 222) aspects sp�cifiques selon les localisations articulaires a) mains et poignets (fr�quence+++) surtout MCP et IPP +++ d�formation en boutonni�re +++ IPP en flexion, IPD en extension primum movens atteinte de l�IPP rupture du tendon extenseur au niveau de la deuxi�me phalange et de l�IPP .avec clivage longitudinal du tendon: chaque fragment se luxe de part et d�autre de l�articulation IPP; cette derni�re se met en hyperflexion tandis que la 3�me phalange se redresse en extension sous l�action de la 2�me partie du tendon rest�e active

14. PR d�formation en boutonni�re d�formation en col de cygne MCP en flexion, IPP en extension, IPD en flexion primum movens surtout atteinte MCP avec luxation palmaire de la base de la 1�re phalange atteinte de l�IPP coup de vent cubital sub-luxation en avant et en dedans des doigts du fait d�une instabilit� et d�une d�saxation des MCP

15. PR pouce en Z flexion de la MCP et extension de l�IP primum movens: atteinte de la 1�re MCP carpe ���largi�� et tum�fi� dans son ensemble aspect en dos de chameau (de profil) la tum�faction des MCP et celle du carpe sont accentu�es par l�atrophie des interosseux mobilit� anormale de la t�te cubitale en touche de piano la saillie de la t�te cubitale est exag�r�e. Elle c�de � la pression du doigt par suite d�une laxit� de la jointure radio-cubitale

16. PR t�nosynovites (TS) des poignets: fr�quentes +++ TS des tendons fl�chisseurs peut entra�ner un syndrome du canal carpien par compression du nerf m�dian TS des tendons extenseurs souvent sournoise (car peu douloureuse) et n�glig�e risque majeur de rupture des tendons extenseurs

17. PR b) coude aboutit � perte de l�extension (flessum) et de la supination du coude +++ associ�e � l�atteinte conjugu�e de l��paule et de la main elle est responsable d�une grande impotence fonctionnelle notamment g�ne pour l�alimentation et l(habillage c) �paule surtout perte de l�abduction et de la rotation externe

18. PR d) pied fr�quence +++ gravit� car compromet la marche atteintes les plus fr�quentes: sous-astragalienne avant-pied: d�formations d�formations: orteils en griffe, hallux valgus d�viation des orteils en coup de vent externe effondrement de l�arche ant�rieur du pied avec avant-pied rond ou triangulaire t�nosynovites des gaines tendineuses du coup-de-pied: fr�quentes

19. PR e) genou atteinte tr�s fr�quente (80% des cas) hydarthrose presque toujours constante dans 10% des cas associ�e � un ��kyste�poplit頻 peut s��tendre dans le mollet et �ventuellement 1) simuler une phl�bite (en cas de fissuration) 2) provoquer une phl�bite dislocations capsulo-ligamentaires ++ elles entra�nent un handicap majeur d�viations axiales en valgus et en varus flessum: pronostic p�joratif quand devient irr�ductible

20. PR f) hanche atteinte rare (15% des cas) et en g�n�rale tardive les progr�s de la chirurgie proth�tique ont modifi� la gravit� du pronostic g) rachis cervical observ� dans 25% des cas atteinte C1-C2 ant�rieure +++ peut �voluer vers luxation C1-C2: risque de compression m�dullaire parfois arthrite des articulations post�rieures h) temporo-mandibulaire surtout g�ne � la mastication

21. PR 23) aspects radiologiques 231) radiographies standard 232) �chographie et IRM

22. PR a) radiographie standard => �volue en 4 stades 1: d�min�ralisation osseuse �piphysaire en bande 2: pincement de l�interligne articulaire 3: apparition de destructions osseuses: g�odes, �rosions 4: disparition de l�interligne avec fusion osseuse et d�saxations graves

23. b) �chographie et IRM des articulations diagnostic plus rapide de PR car montre pr�cocement: synovite l�sions secondaires des os, tendons, ligaments et cartilage permettent de mieux suivre l��volution de la PR et l�efficacit� des traitements seront tr�s largement utilis�s dans l�avenir (surtout �chographie, plus accessible que l�IRM)

24. PR 3) manifestations extra-articulaires 31) alt�ration de l��tat g�n�ral 32) nodules rhumato�des 33) manifestations h�matologiques 34) syndrome de Gougerot-Sjogren 35) vascularite 36) manifestations pleuro-pulmonaires 37) manifestations cardiaques 38) atteinte oculaire 39) amylose

25. PR 31) signes g�n�raux lors pouss�e: asth�nie+++, amaigrissement 32) nodules rhumato�des sous-cutan�s surtout coudes+++,avant-bras,mains indolores disparaissent au cours �volution pulmonaires bien tol�r�s d�couverte fortuite sur radiographie 33) manifestations h�matologiques Syndrome de Felty: association polyarthrite + spl�nom�galie + leucop�nie

26. PR 34) syndrome de Gougerot-Sjogren assez fr�quent atteinte des glandes lacrymales et salivaires ��syndrome sec�� s�cheresse oculaire et buccale 35) vascularite atteinte inflammatoire des petits vaisseaux art�riels b�nigne: micro-ulc�rations cutan�es, ulc�rations de jambes parfois grave: monon�vrites multiples par atteinte vasculaire des nerfs, gangr�nes des extr�mit�s des membres par oblit�ration art�rielle profonde 36) manifestations pleuro-pulmonaires pleur�sie rhumato�de: rare, pronostic favorable fibrose pulmonaire: rare, pronostic en r�gle favorable

27. PR 37) manifestations cardiaques p�ricardite atteinte valve cardiaque (insuffisance aortique): exceptionnel 38) atteinte oculaire �piscl�rite 39) amylose due � d�p�t du produit de d�gradation de certaines prot�ines de l�inflammation dans certains organes survient apr�s de nombreuses ann�es d��volution localisation principale est le rein: prot�inurie puis insuffisance r�nale (qui peut mettre en jeu le pronostic final)

28. PR 4) biologie et biopsie articulaire syndrome inflammatoire biologique (sang) �l�vation VS et CRP liquide de ponction articulaire: liquide de type inflammatoire anomalies immunologiques relativement sp�cifiques recherche de facteurs rhumato�des positive (80% des cas) test au latex r�action de Waaler-Rose recherche d�auto-anticorps anticorps anti-k�ratine anticorps anti-citrulline biopsie synoviale: examen histologique: aspect de synovite rhumato�de (infiltration de lymphocytes et de plasmocytes) pas toujours indispensable au diagnostic

29. PR 5) diagnostic diagnostic souvent difficile => certitude est en fait le plus souvent acquise avec le temps devant polyarthrite bilat�rale et sym�trique, destructrice positivation des marqueurs biologiques de la PR (facteurs rhumato�des, auto-anticorps+++) l�sions radiologiques �vocatrices diagnostic plus pr�coce avec �chographie et IRM

30. PR 6) �volution et surveillance 61) �volution g�n�rale 62) surveillance de l��volution

31. PR 61) �volution g�n�rale PR �volue par pouss�es entrecoup�es par intervalles de r�mission relative ou totale dur�e et gravit� d�une pouss�e: tr�s variable r�mission sous influence traitement parfois spontan�e 3�me trimestre grossesse � long terme il est fr�quent que la maladie perde de son intensit� symptomatologie se r�sume alors � des raideurs et des douleurs articulaires de type m�canique +++

32. PR �volution globale se fait vers: destruction articulaire +++ handicap +++ retentissement psycho-social et professionnel r�duction de la qualit� de vie et de la dur�e de vie

33. PR causes de d�c�s chez les patients souffrant de PR complications li�es � la grabatisation (infections++, embolie pulmonaire�) complications iatrog�nes des th�rapeutiques (cortico�des, AINS, traitements de fond�) atteintes extra-articulaires: vascularite (rare) amylose plus grande fr�quence des affections cardio-vasculaires

34. PR 62) surveillance de l��volution DAS 28: �chelle mesurant l�activit� de la maladie � partir de 4 param�tres nombre d�articulations douloureuses nombre de synovites avis global du patient (EVA) VS activit� de maladie: mod�r�e (score > 3,2) importante (>5,1) incapacit� fonctionnelle plusieurs indices fonctionnels indice de Steinbrocker

36. PR 7) Traitements 71) objectifs 72) traitements m�dicamenteux 73) traitements physiques 74) chirurgie 75) prise en charge strat�gique et globale

37. PR 71) objectifs �viter ou diminuer l�intensit� des pouss�es articulaires lutter contre la douleur lutter contre l�inflammation et la synovite lutter contre les d�formations conserver la fonction articulaire maintenir l�insertion socio-professionnelle

38. PR 72) traitements m�dicamenteux 721) traitements de fond 722) traitements symptomatiques g�n�raux 723) traitements m�dicamenteux locaux: infiltration cortico�des et synoviorth�se

39. PR 721) traitements de fond objectifs: modifier le cours de la maladie limiter la s�v�rit� et la dur�e des pouss�es articulaires et donc r�duire l�inflammation et la destruction articulaire maintenant donn�s le plus t�t possible leur effet th�rapeutique est retard� efficacit� apr�s 1 ou 2 mois de traitement les patients souffrant de PR changent souvent de traitement de fond 1/3 des cas: arr�t pour inefficacit� 1/3 des cas: arr�t effets secondaires bioth�rapies: meilleurs r�sultats

40. PR les plus utilis�s actuellement m�thotrexate (Novatrex*) ++ leflunomide (Arava*) ++ sulfasalazine (Salazopyrine*) + ��bioth�rapies�� +++ anti-TNF alpha +++ TNFalpha est un m�diateur puissant de l�inflammation: les traitements ��anti-TNF alpha��, en venant bloquer ce m�diateur, bloque �galement le processus inflammatoire sont tr�s efficaces +++ mais co�teux et non d�nu�s d�effets secondaires (notamment risque infectieux de tuberculose) administr�s en voie sous-cutan�e: etanercept (Ebrel*), adalunimab (Humira*), ou en perfusion intra-veineuse: infliximab (Remicade*), abatacept (Orencia*) anti-il1: aninkira (Kineret*) autres traitements de fond: anciens, de moins en moins utilis�s hydroxychloroquine (Plaquenil*) sels d�or (Allochrysine*) D-Penicillamine (Trolovol*) azathioprine ((Imurel*)

41. PR 722 traitements symptomatiques g�n�raux effets uniquement sur les sympt�mes (douleur et/ou inflammation): mais n�agissent pas sur les pouss�es et l��volution globale de la maladie antalgiques tr�s souvent utilis�s selon leur niveau d�activit� Classe 1: paracetamol Classe 2: dextropropoxyfene, tramadol Classe 3: morphiniques

42. PR anti-inflammatoires action contre l�inflammation: AINS et cortico�des AINS (anti-inflammatoires non st�ro�diens) effets secondaires (digestifs, reins,..) surtout si prise prolong�e et patients �g�s +++ cortisone (anti-inflammatoires st�ro�diens) Cortancyl*, Solupred* tr�s utilis�s dans la PR dose minimale efficace: si possible < 10 mg/j effets secondaires: risques infectieux, digestifs, hypertensifs, ost�oporose, fonte musculaire, r�partition graisse sur visage, fragilit� cutan�e: risque de plaie+++ PR graves (vascularite): forte dose en ��bolus��

43. PR 723 traitements m�dicamenteux locaux => c�est le traitement m�dicamenteux local de la synovite A) infiltration de cortico�des B) synoviorth�ses

44. PR A) infiltration de cortico�des but: injecter dans l�articulation ou dans les gaines p�ri-tendineuses un m�dicament anti-inflammatoire (cortico�de) pour obtenir un effet local maximal sans l�inconv�nient des effets secondaires g�n�raux traitement en g�n�ral efficace Altim*, Kenacort*, Hexatrione* complications potentielles: intol�rance au produit, atrophie des tissus mous si injection non strictement intra-articulaire (risque de rupture tendineuse),risque d�infection en r�gle pas plus de 3 infiltrations par an sur la m�me articulation

45. PR B) synoviorth�ses beaucoup moins utilis�es que infiltrations cortison�es de moins en moins utilis�es but: d�truire la synovite pathologique par l�injection intra-articulaire d�un produit radio-actif local (ou bien d�acide osmique) pour �viter les effets secondaires des produits radio-actifs: produits de tr�s faibles p�n�trations: Rhenium, erbium, Ytrium patients en activit� g�nitale: non utilis�s sur les membres inf�rieurs ne pas d�passer une dose seuil de radioactivit� injection strictement intra-articulaire (contr�le scopique)

46. PR indications des synoviorth�se atteinte mono ou oligo articulaire atteintes polyarticulaires lorsque certaines articulations ne r�agissent pas bien au traitement g�n�ral absence de destruction ost�o-articulaire trop avanc�e

47. PR 73 Traitements physiques 731 repos 732 place du kin�sith�rapeute 7321 buts recherch�s 7322 r�gles � observer 7323 selon l�activit� de la maladie 7324 selon l�articulation atteinte

48. PR 731 repos en cas de pouss�e +++ influence tr�s favorable (car asth�nie+++) arr�t de travail souvent n�cessaire

49. PR 732 place du kin�sith�rapeute 7321 buts recherch�s lutter contre la douleur lutter contre l�inflammation lutter contre les d�formations et les attitudes vicieuses (mains, pieds, genoux, coudes �paules+++) maintien d�une activit� articulaire et musculaire

50. PR 7322 r�gles � observer dans tous les cas tous les soins doivent toujours s�effectuer sous le seuil de la douleur +++ kin� douce et progressive, s�ances courtes entrecoup�es de repos vu le caract�re asth�niant de la maladie toujours garder � l�esprit qu�il vaut mieux avoir une articulation enraidie mais fonctionnelle qu�une articulation mobile mais douloureuse et non fonctionnelle r��ducation doit continuellement �tre adapt�e aux possibles l�sions nouvelles et � l��tat �volutif une attention constante sera port�e sur l��ventuelle reprise de signes cliniques inflammatoires attention � la fragilit� des peaux cortison�es

51. PR 7323) selon l�activit� de la PR et le stade d�atteinte fonctionnelle articulaire HAS Recommandations pour la pratique clinique 2007 dans la PR: Prise en charge non pharmacologique

52. PR 1) PR tr�s active (DAS 28 > 5,1) 11) pendant la phase inflammatoire (DAS28>5,1) 12) au d�cours de la phase inflammatoire 2) PR mod�r�ment active (3,2 < DAS 28 < 5,1) ou en r�mission (DAS 28 < 3,2) 21) au d�but de la maladie (Steinbrocker 1) 22) � la phase d��tat (Steinbrocker 2 ou 3) 23) dans les formes destructrices anciennes (Steinbrocker 4)

53. PR 1) PR tr�s active 11) pendant la phase inflammatoire (DAS 28 > 5,1) la r��ducation a pour objectif essentiel de pr�venir les d�ficiences (enraidissement articulaire, attitudes vicieuses, amyotrophie notamment) de pr�venir les cons�quences psycho-sociales de la maladie principaux moyens th�rapeutiques immobilisation des articulations inflammatoires par des orth�ses de repos courtes s�ances de mobilisation passive ou active aid�e de toutes les articulations p�riph�riques sans atteindre le seuil douloureux renforcement musculaire isom�trique contre r�sistance manuelle, infra-douloureux pou entretenir la trophicit� des muscles essentiels � la fonction et pour lutter contre les d�formations cryoth�rapie, adjuvant th�rapeutique antalgique prise en charge ergoth�rapique pour am�nager de l�environnement pour pallier aux difficult�s transitoires li�es aux pouss�es encadrement psychologique

54. PR 12) au d�cours de la phase inflammatoire d�s que l�activit� de la maladie est contr�l�e par le traitement pharmacologique objectifs corriger les attitudes vicieuses r�sultant des r�tractions p�riarticulaires r�centes et restaurer les amplitudes articulaires fonctionnelles par la kin�sith�rapie et le port d�orth�ses de correction restaurer un niveau d�activit� physique correct par la pratique de renforcement musculaire isom�trique ou dynamique et d�activit�s a�robies si possible compl�t�e par la baln�oth�rapie prise en charge ergoth�rapique pour reprise des activit�s manuelles (activit�s artisanales par exemple)

55. PR 2) PR moderement active ou en r�mission 21) au d�but de la maladie (Steinbrocker 1) alors que les d�g�ts articulaires sont absents ou discrets, il faut d�une part aider le patient � accepter sa maladie et d�autre part pr�venir les cons�quences fonctionnelles de la maladie seront donc alors tr�s importants un encadrement psychologique une �ducation th�rapeutique dont le contenu doit �tre adapt� � cette phase de d�but (protection articulaire++) orth�ses plantaires pr�ventives �ventuellement Une information sur l�existence d�associations de patients la pr�vention du d�conditionnement � l�effort par des activit�s physiques a�robies l�enseignement d�un auto-programme de gymnastique en particulier des mains et selon les difficult�s professionnelles et familiales, l�intervention d�une assistante sociale et d�un m�decin du travail

56. PR 22) � la phase d��tat (Steinbrocker 2) quand le patient souffre des cons�quences m�caniques de la destruction articulaire, la prise en charge associe notamment �ducation th�rapeutique avec, en particulier, protection articulaire et pr�sentation des aides techniques Orth�ses de fonction pour prot�ger les articulations ou faciliter les prises au niveau des mains Orth�ses plantaires et des orteils, soins de p�dicurie et conseils de chaussage si n�cessaire Kin�sith�rapie: correction des d�formations comme un flessum de genou, renforcement musculaire isom�trique ou dynamique et activit�s a�robies �ventuellement en charge, baln�oth�rapie Prescription personnalis�e de cure thermale Utilisation des traitements non pharmacologiques, adjuvants du traitement antalgique m�dicamenteux (thermoth�rapie et autres) Encadrement psychologique (th�rapies cognitivo-comportementales++) Assistante social et m�decin du travai: maintien en activit� professionnelle avec am�nagement, mise en invalidit� � Une information sur l�existence d�associations de patients

57. PR 23) dans les formes destructrices anciennes (Steinbrocker 4) l�objectif principal est de conserver un maximum d�autonomie dans les activit�s de la vie quotidienne �ducation gestuelle et aides techniques pour faciliter les prises orth�ses palliatives de stabilisation articulaire notamment pour faciliter la pr�hension orth�ses plantaires et d�orteils palliatives et chaussures adapt�es p�dicurie prescription personnalis�e de cure thermale utilisation des traitements non pharmacologiques, adjuvants du traitement antalgique m�dicamenteux (thermoth�rapie et autres) kin�sith�rapie: maintien du capital mobilit� et du capital musculaire en particulier des membres inf�rieurs pour la d�ambulation, conseils d�activit�s a�robies de faible intensit� pour le maintien de l�endurance cardio-respiratoire ergoth�rapie + assistant social: am�nagement de l�environnement assistant social: mise en invalidit� e organisation des aides � domicile si personne vivant seule information sur l�existence d�association de patients encadrement psychologique si n�cessaire

58. PR 7324) selon l�atteinte A) mains et poignets B) coudes C) �paules D) pieds E) genou F) hanches G) rachis cervical H) atteinte temporo-mandibulaire

59. PR 74 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX 741 g�n�ralit�s 742 chirurgie des membres sup�rieurs 743 chirurgie des membres inf�rieurs 744 chirurgie du rachis cervical

60. PR 741 g�n�ralit�s objectifs: pr�ventif: �viter la destructio articulaire (synovectomie) r�paratrice: si possible restaurer la fonction

61. PR r�gles priorit� aux membres inf�rieurs commencer les gestes chirurgicaux pour les membres inf�rieurs: de l�extr�mit� ders la racine du membre pour les membres sup�rieurs: de la racine vers l�extr�mit� (sauf priorit� au coude) deux types de chirurgie le plus souvent utilis�s synovectomie proth�se: hanches+++ ,genoux+++ ,�paules+ ,chevilles, coudes, pouces

62. PR 742 chirurgie des membres sup�rieurs A) mains et poignets: 5 grands types de chirurgie synovectomie articulaire ou tendineuse chirurgie des ruptures tendineuses intervention de r��quilibration des parties molles arthrod�se arthroplastie

63. PR objectifs de la chirurgie de la main surtout diminution des douleurs puis restauration de la fonction ensuite pr�vention des d�gats ult�rieurs (stabilisation temporaire+++) enfin seulement am�lioration esth�tique 2 principes: op�rer une main apr�s l�autre en attendant que la premi�re ait r�cup�r� suffisamment fonctionnellement pour envisager l�autre main ne jamais op�rer en p�riode de pouss�e

64. PR poignet synovectomie + r�section de la t�te cubitale Sauv�-Kapandji: arthrod�se radiocubitale inf�rieure avec r�section segmentaire d�un segment de l��piphyse cubitale inf�rieure rupture tendineuse des extenseurs: transferts tendineux plut�t que sutures directes et greffes

65. PR Atteinte MCP et/ou IPP synovectomie souvent associ�e � des gestes de r�axation-stabilisation au niveau articulaire et de r�axation des tendons extenseurs si l�sion tr�s �volu�e: proth�se (Swanson, proth�se totale)

66. PR B) �paule synovectomie proth�se si destruction C) coude synovectomie proth�se si destruction

67. PR 743) chirurgie des membres inf�rieurs A) hanche proth�se +++ B) genoux: synovectomie au d�but ost�otomie de correction proth�se +++

68. PR C) chevilles allongement du tendon d�Achille arthrod�se (+++) sous-astragalienne, astragalo-scapho�dienne ou tibio-tarsienne proth�se sous-astragalienne D) pieds r�alignement des MTP avec r�section des t�tes m�tatarsiennes, chirurgie de hallux valgus, arthropathies proth�tiques (sujets �g�s)

69. PR 744) rachis cervical si luxation instable avec risque de compression m�dullaire: arthrod�se C1-C2

70. PR 75) prise en charge psychologique et sociale +++ souvent soutien psychologique +++ PR et organismes sociaux Exon�ration du ticket mod�rateur (100%) information du patient +++ Association de patients +++ (ANDAR, AFP)

71. PR 76 strat�gie g�n�rale du traitement prise en charge multidisciplinaire m�decin chirurgien kin�sith�rapeute ergoth�rapeute podologue infirmi�re assistante sociale