Recto-colite hémorragique

1. Recto-colite hémorragique La maladie de Crohn est une maladie de la paroi digestive La RCH est une maladie de la muqueuse

2. Définition • La rectocolite hémorragique (RCH) est une affection inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue. Elle atteint constamment le rectum et s’étend de manière continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant le grêle. Elle évolue par poussées. • L’incidence de la RCH en France est de 5 à 10/100 000 habitants/an. Contrairement à la maladie de Crohn, la RCH touche plutôt les non-fumeurs et le tabagisme, qu’il faut quand même décourager, joue un rôle favorable sur l’intensité des symptômes

3. signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite des poussées et la localisation des lésions 1 • Dans une forme distale de RCH (atteinte du rectum et au plus de la partie distale du sigmoïde) : • une poussée minime se traduit par l'émission de sang et/ou de glaires autour de selles peu modifiées, à laquelle peuvent s'ajouter quelques faux besoins et évacuations  afécales (glaires, sang, mucus) • une poussée d'intensité moyenne est caractérisée par des évacuations socialement plus invalidantes (évacuations afécales nombreuses, urgentes, nocturnes...) et/ou la présence de douleurs notables (épreintes, ténesme) et/ou de manifestations cliniques extra-intestinales  (articulaires, oculaires) ou générales (fièvre, fatigue)

4. signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite des poussées et la localisation des lésions 2 • Dans les formes plus étendues de RCH : • une poussée minime se traduit par quelques évacuations diurnes (fécales et/ou afécales) peu urgentes et associées à des douleurs abdominales brèves et peu intenses précédant les évacuations  • une poussée d'intensité moyenne est caractérisée par des évacuations socialement plus invalidantes (évacuations nombreuses, urgentes, nocturnes...) et/ou la présence de douleurs abdominales intenses et/ou des manifestations cliniques extra-intestinales  (articulaires, oculaires) ou générales cliniques (fièvre, fatigue) ou biologiques (anémie, hypoalbuminémie)

5. signes cliniques de la RCH, selon le degré de sévérite des poussées et la localisation des lésions 3 • Quelle que soit l'étendue des lésions, une poussée sévère de RCH  se définit encore en grande partie par la présence  des critères de gravité cliniques et biologiques proposés en 1955  par Truelove et Witts. • A côté de ces critères classiques, la présence de lésions sévères en endoscopie (ulcérations profondes mettant à nu la musculeuse, ulcérations en puits, décollements muqueux) et certaines anomalies biologiques  (hypoalbuminémie majeure, hypocholestérolémie) sont également prises en compte dans l'appréciation globale de la sévérité de la poussée.

6. Critères de gravité d'une poussée de RCH (d'après Truelove et Witts, 1955) •  Nombre d'évacuations avec sang par jour Plus de 5    • Température corporelle vespérale   • >= 37,5°C les 4 derniers jours • >=37,8°C au moins 2 des 4 derniers jours   • Fréquence cardiaque  >= 90/min   • Hémoglobinémie  < 75% de la normale (<=10,5 g/dL)    • Vitesse de sédimentation à la première heure  > 30

7. examens complémentaires permettant le diagnostic • C'est la coloscopie, partielle (recto-sigmoïdoscopie) ou totale, au cours de laquelle sont faites des biopsies. L’atteinte rectale est constante. Les lésions sont continues sans intervalle sain. La coloscopie totale est utile pour préciser la limite  proximale des lésions et confirmer l’absence d’atteinte de l’iléon.  • L'analyse histologique des biopsies permet souvent d'affirmer que l'on a affaire à une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (présence de déformations importantes des glandes d'abcès cryptiques, d'infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion), sans qu'il n'y ait de signes spécifiques permettant d'affirmer le diagnostic de RCH par rapport à celui de maladie de Cohn. • Le diagnostic de RCH est donc finalement porté sur un faisceau d'arguments faisant intervenir l'aspect, la localisation et la disposition des lésions, tant en endoscopie qu'en histologie.

9. aspects endoscopiques • Ils vont de la muqueuse simplement œdématiée ou granitée masquant les vaisseaux sous-muqueux et pouvant ou non saigner au contact, • à une muqueuse recouverte de pus, ulcérée par endroits, saignant spontanément en nappe. • Les lésions sont diffuses, sans intervalle de muqueuse saine. Lorsqu'elles existent, les ulcérations sont de profondeur variée. Au maximum, on note la présence d'ulcérations profondes mettant à nu la musculeuse (figure), d'ulcérations en puits et/ ou d'ulcérations avec décollement muqueux (figure).  • Des pseudo-polypes se forment souvent au cours de l’évolution, témoignant d’une réparation anarchique des lésions. L’ampoule rectale paraît souvent de volume réduit.

13. manifestations extra-intestinales de la RCH • rhumatismales le plus souvent douleurs simples des articulations périphériques (coudes,chevilles...) contemporaines des poussées digestives plus rarement, rhumatisme axial chronique évoluant à son propre compte • oculaires (notamment épisclérites, uvéites et conjonctivites) • cutanées (notamment érythème noueux et pyoderma gangrenosum) • hépato-biliaires (cholangite sclérosante).

14. Diagnostic étiologique d’un erythème noueux • INFECTION À STREPTOCOQUES BÉTA-HÉMOLYTIQUES • SARCOÏDOSE • YERSINIOSE • primo-infection tuberculeuse • entéropathie inflammatoire chronique (MICI) • infections virales : mononucléose infectieuse, hépatite B,hépatite C, infection à parvovirus B19. • infections fongiques

21. complications de la RCH • le mégacôlon toxique qui associe une colite aiguë sévère à une distension colique (colectasie), précisée par ASP ou scanographie)  • la perforation ; • l'hémorragie ; • le cancer colo-rectal, dont le risque est nettement accru par rapport à celui de la population générale après 8 ans d'évolution en cas d'atteinte colique étendue, ou d'emblée en cas de cholangite associée .

22. l’évolution d’une poussée et de la maladie • L’évolution de la poussée se fait vers la rémission ou l’aggravation, pouvant conduire dans ce dernier cas à une indication chirurgicale. • Après une poussée, une rémission complète peut être observée. Sa durée est imprévisible, de quelques jours à 10 ans ou plus. Chaque nouvelle poussée peut être marquée par une extension des lésions aboutissant à une pancolite. • Dans 10 % des cas environ, la maladie évolue d’un seul tenant, sans rémission complète, mais en laissant toujours place à des périodes d'accalmie relative.

23. risque de dégénérescence à long terme d’une RCH • Le risque de dégénérescence existe pour les RCH les plus étendues et les plus anciennes (à partir de 7-10 ans en cas de pancolite) et pour les RCH associées à une cholangite. Ce risque justifie la surveillance endoscopique des colites étendues et des RCH asspcoiées à une cholangite, même en phase de quiescence, avec biopsies muqueuses étagées à la recherche de lésions de dysplasie et de cancer

24. Médicaments disponibles 1 • 1° La sulfasalazine ou ses dérivés : • La sulfasalazine (Salazopyrine®) a été synthétisée en 1942 a partir de deux médicaments différents : un sulfamide, antibiotique utilisé dans certaines infections,. et l'acide 5-amino-salicylique (ou 5-ASA), qui est proche de aspirine. Ce médicament était conçu initialement pour soulager certains rhumatismes. Il a été démontré par la suite que la partie active sur les manifestations digestives était le 5-ASA, • La sulfasalazine se donne à la dose de 3 à 4 grammes (6 à 8 comprimés par jour). Elle peut avoir des effets indésirables, essentiellement une mauvaise tolérance gastrique. Certains effets indésirables sont plus gênants mais sont tous réversibles à l'arrêt du traitement : diminution des globules rouges (ou anémie) diminution des globules blancs, baisse de la fertilité chez l'homme par raréfaction des spermatozoïdes (mais il n'y a pas de diminution de la fonction sexuelle) et réactions allergiques. Ces effets indésirables, que peuvent définitivement contre-indiquer l'emploi de la sulfasalazine, sont dus à la fraction sulfamide inactive de la sulfasalazine

25. Médicaments disponibles 2 • C'est pourquoi on a mis au point des médicaments ne contenant que le 5-ASA,. • le 5-ASA est absorbé par l'intestin grêle et ne peut exercer son effet sur le côlon. En effet, le 5-ASA est efficace uniquement s'il est délivré directement au contact des zones malades. On dit que le 5-ASA agit par un effet topique. Cet obstacle a été contourne de trois façons : • soit en unissant deux molécules de 5-ASA qui seront libérées dans le côlon sous l'action des bactéries (c'est l'olsalazine : Dipentum®) ; • soit en protégeant le 5-ASA des sucs digestifs pour qu'il ne soit libéré qu'au niveau de l'iléon et du côlon (mésalazine sous forme de micro-granules, protégées par des résines : Rowasa® et Pentasa®) ; • soit en administrant localement le 5-ASA sous forme de lavements ou de suppositoires. Les lavements ne « remontent » que jusqu'à l'angle gauche et les suppositoires n'exercent leur effet que dans le rectum. Ces deux dernières formes ne sont donc utilisées que dans les formes dites « basses ». •   Un autre médicament, l'acide amino-4-salicylique ou 4-ASA (Quadrasa®), a des résultats proches de ceux du 5-ASA.

26. Médicaments disponibles 3 • 2° Les corticoïdes : • Les corticoïdes sont des médicaments dérivés de la cortisone, une hormone synthétisée par la glande surrénale, dont l'un des rôles est de permettre à l'organisme de s'adapter à certaines situations normales ou pathologiques, comme un effort intense ou une fièvre par exemple. C'est une hormone de défense qui possède un effet anti-inflammatoire naturel. • Les corticoïdes de synthèse partagent les propriétés de la cortisone, mais leur effet anti-inflammatoire est beaucoup plus important que celui de l'hormone naturelle et que celui de la sulfasalazine et de ses dérivés. Pour cette raison, les corticoïdes sont les médicaments de référence dans le traitement de la recto-colite hémorragique.

27. Médicaments disponibles 4 • Les corticoïdes sont efficaces par le biais d'un effet systémique ou d'un effet local, topique. L'effet systémique signifie que le médicament n'a pas besoin d'être directement apporté à l'organe malade pour être efficace. Ainsi, quand un corticoïde est donné par voie orale, il est absorbé par l'intestin grêle et n'atteint donc pas directement le côlon. Après avoir été absorbé par le grêle, il est transporté par voie sanguine dans tout l'organisme, et en particulier au rectum et au côlon où il exerce alors son effet.

28. Médicaments disponibles 5 • Un corticoïde peut dont être administré de plusieurs façons : • soit en utilisant l'effet systémique, par voie orale (prednisone : Cortancyl® ; prednisolone : Solupred®), intraveineuse (methyl-prednisolone : Solumedrol®, Célestène®,...) • soit directement dans le rectum et le côlon, sous forme de lavements (betamethasone : Betnesol®) ou de mousse rectale d'hydrocortisone (Colofoam®, Proctocort®), ce qui utilise l'effet topique avec, comme pour les lavements de 5-ASA, une action limitée jusqu'à l'angle gauche du côlon mais aussi parfois l'effet systémique car, à partir du côlon, le corticoïde peut diffuser dans la circulation sanguine.

29. Médicaments disponibles 6 • En raison de leur effet systémique, les corticoïdes peuvent avoir une action étendue à l'ensemble de l'organisme. Cette action peut être bénéfique quand elle se traduit par une sensation rapide de « mieux être », mais elle est responsable de l'ensemble des effets indésirables des corticoïdes. C'est pourquoi des formes d'action purement locale ont été mises au point. En ce qui concerne les lavements, il est possible de donner des formes qui ne sont pas absorbées par le rectum ou le côlon (métasulfo-benzoate de prednisolone : Rectovalone®). Certains corticoïdes sont effectivement absorbés par le tube digestif mais sont aussitôt détruits par le foie et n'exercent donc qu'une action locale. C'est le cas du budésonide • D'autres produits en cours de développement associent un corticoïde et une substance non-absorbable dans l'intestin grêle. Comme pour la sulfasalazine , le corticoïde sera libéré de son transporteur par les bactéries du côlon qui coupent la liaison. Il est probable que ces produits apporteront une amélioration thérapeutique significative.

30. Médicaments disponibles 7 • Mode de prescription : • Par voie orale, les corticoïde sont prescrits en une prise unique, quotidienne et matinale. En général, le traitement débute par une dose forte, de l'ordre de 1 milligramme (mg) par kilo (kg) de poids, poursuivie pendant une période de 3 a 4 semaines. Cette dose est ensuite progressivement diminuée, d'autant plus lentement que l'on approche une dose faible. • Ainsi, une corticothérapie dure en général 3 à 4 mois, pendant lesquels à dose diminue progressivement.

31. Médicaments disponibles 8 • Les effets secondaires des corticoïdes : • Les inconvénients des corticoïdes sont proportionnels aux quantités reçues, c'est-à-dire à la dose quotidienne et à la durée du traitement. Quand les corticoïdes sont pris a des fortes doses et de façon prolongée, peuvent apparaître progressivement un ensemble de manifestations regroupées sous le terme « d'hypercorticisme ». Ces manifestations disparaissent lentement après l'arrêt des corticoïdes, mais peuvent, et doivent, être prévenues pendant la durée du traitement car des mesures précises. • Les effets les plus connus, les plus redoutés, mais pas forcément les plus dangereux, sont les modifications de l'aspect physique : les corticoïdes ont une action sur le rein, entraînant une rétention d'eau et de sel avec une fuite urinaire de potassium. Il y a donc un risque d'œdème qui peut se traduire par un certain degré de bouffissure du visage ou un gonflement des jambes et éventuellement une hypertension artérielle. La lutte contre la rétention d'eau et de sel passe par un régime, non pas sans sel, mais pauvre en sel. • Des crampes musculaires peuvent être la conséquence d'une perte excessive en potassium, d'où la prescription fréquente de gélules de potassium.

32. Médicaments disponibles 9 • Les corticoïdes stimulent l'appétit et modifient le métabolisme des sucres et des graisses, ce qui, ajouté à l'œdème, peut provoquer une prise de poids. Celle-ci peut être prévenue en augmentant l'activité physique et surtout par un régime évitant les sucres d'absorption rapide (essentiellement les confiseries, les pâtisseries, les boissons sucrées, ...). comprenant un apport raisonnable en graisse mais riche en protides. Ce régime est particulièrement important chez un sujet diabétique car l'équilibre de son diabète peut être affecté. • Enfin, sous l'effet de la corticothérapie, on peut observer une acné du visage et des vergetures sur l'abdomen. • Certains effets indésirables des corticoïdes ne sont pas immédiatement visibles mais ne doivent pas pour autant être négligés : ainsi, sous l'action des corticoïdes, l'os perd du calcium, ce qui peut entraîner un certain degré de fragilisation. Cet effet secondaire est prévenu par la prescription de vitamine D et de calcium. • Enfin, dans certains cas, se manifeste une tendance à l'insomnie ou une excitation. • En revanche. la responsabilité des corticoïdes dans la survenue d'un ulcère gastrique n'est plus retenue.

33. Médicaments disponibles 10 • Ces effets secondaires peuvent paraître impressionnants - ils ont été cités avec une certaine exhaustivité - mais au cours des maladies inflammatoires de l'intestin sont en fait beaucoup moins fréquents et beaucoup moins sévères que l'on veut bien le dire.. Seule une faible proportion de malades est exposée à des manifestations gênantes d'hypercorticisme. • Il ne faut jamais interrompre brusquement un traitement par les corticoïdes. En effet, pendant toute la durée du traitement, la glande surrénale interrompt sa fabrication de cortisone ; on dit qu'elle se met « au repos ». Dans certains cas, à l'arrêt du traitement, la glande surrénale peut avoir du mal à se réveiller du fait d'un repos prolongé. L'organisme se trouve alors privé de cortisone, ce qui se traduit par une fatigue d'intensité variable et une perte d'eau et de sel avec risque de déshydratation. L'arrêt progressif des corticoïdes permet à la surrénale de se réveiller en douceur. Cependant, dans certains cas, on peut être amené à prescrire une faible dose d'un analogue de la cortisone naturelle (qui n'a aucun des effets indésirables des corticoïdes) pendant quelque temps ou de faire des injections d'ACTH, une autre hormone qui relance la surrénale.

34. Médicaments disponibles 11 • En résumé, les effets secondaires des corticoïdes sont inconstants et ne doivent pas occulter leurs effets bénéfiques quasi constants, ce d'autant que tes effets secondaires peuvent être minimisés par un régime simple, peu contraignant, et enrichi en vitamine, nécessaire seulement quand la dose est supérieure à 15-20 mg par jour. • Cependant, si le traitement corticoïde par voie générale reste le traitement de référence des poussées inflammatoires de recto-colite hémorragique, il est réservé aux formes sévères et, sauf de rares cas, n'est pas utilisé dans les formes mineures. De la même façon, les corticoïdes ne sont pas un traitement d'entretien de la recto-colite hémorragique.

35. Médicaments disponibles 12 • 3° Les immunosuppresseurs : • Les médicaments immunosuppresseurs diminuent la réponse immunitaire et permettent ainsi de diminuer l'inflammation. • Diminuant la réponse immunitaire, ces médicaments augmentent le risque d'infection généralisée. • Ce dernier point, ajouté aux autres effets secondaires, fait des immunosuppresseurs des médicaments dits "de deuxième intention", réservés à des cas particulièrement difficiles à traiter : les formes corticorésistantes ou corticodépendantes, et les colites aiguës graves résistantes aux corticoïdes. De plus, l'emploi de ces médicaments nécessite une surveillance, clinique et biologique, en raison des effets secondaires qui peuvent apparaître, même après plusieurs années de traitement.

36. Médicaments disponibles 13 • L'azathioprine (Imurel®) est efficace dans les formes corticodépendantes ou chroniques actives. Il s'agit de comprimés faciles d'emploi. Le principal effet secondaire est une diminution des globules rouges et/ou des globules blancs, qui justifie des prises de sang régulières pendant toute la durée du traitement afin, le cas échéant, d'adapter les choses. • La ciclosporine peut être efficace dans les colites aiguës graves réfractaires aux corticoïdes par voie intraveineuse et peut être proposée dans certains cas comme alternative à la chirurgie. C'est un médicament utilisé initialement par voie intraveineuse, imposant une surveillance très stricte, en milieu spécialisé, du fonc-tionnement des reins et de la tension artérielle ? Si la voie veineuse a été efficace, un relais par la ciclosporine en comprimés peut tenté. • D'autres médicaments, comme le mycophénolate mofétil ou le tacrolimus, pourraient être efficaces et leur utilisation est encore en cours d'étude. Enfin, le méthotrexate semble inefficace au cours de la RCH.

37. principes et les indications du traitement médical de la RCH 1 • poussées d’intensité minime à moyenne: • une alimentation pauvre en résidus et en lactose pour limiter l'importance des évacuations fécales et des douleurs abdominales • des dérivés aminosalicylés (mésalazine, sulfasalazine) par voie orale • des traitements locaux (lavements et suppositoires aminosalicylés, complétés ou substitués par des lavements corticoïdes en  cas d'insuffisance ou d'échec), prescrits seuls ou en association avec les salicylés per os dans les formes distales de RCH, ou en complément des salicylés per os dans les formes plus étendues.

38. principes et les indications du traitement médical de la RCH 2 • formes graves de RCH, le traitement, en milieu hospitalier, comporte : •  une corticothérapie intraveineuse de 3 à 7 jours • en cas d'échec ou de contre-indication de la corticothérapie, un traitement par cicloscoprine intraveineuse. • en cas d'échec du traitement médical, une colectomie subtotale  

39. principes et les indications du traitement médical de la RCH 3 • le traitement d’entretien par les dérivés amino-salicylés, et dans les formes plus sévères, par l'azathioprine, diminue la fréquence des rechutes.

40. principes et les indications du traitement chirurgical • Le traitement chirurgical est indiqué : • – dans les formes sévères après échec du traitement médical intensif et de courte durée ; • – dans les formes chroniques invalidantes ; • – dans les complications graves aiguës : hémorragie sévère, perforation, mégacôlon toxique; • – en cas de transformation maligne ou de dysplasie de haut grade . • En urgence, l’intervention est une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie. A froid, l’intervention peut être une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale si le rectum n’est pas trop atteint et si le patient accepte de se soumettre à une surveillance rectale régulière, ou une coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale qui permet l’éradication de toutes les lésions colorectales tout en conservant un transit par les voies naturelles. Dans ce dernier cas, la création d’un réservoir iléal avec l’iléon terminal est indispensable à l’obtention d’un bon résultat fonctionnel.