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Manejo da Anemia na DRD

Manejo da Anemia na DRD. Maria Eugênia F Canziani UNIFESP. “50 - 80% dos pacientes com Doença Renal Crônica se tornam anêmicos ”. Nephron 2000, 85:2. J Am Soc Nephrol 2002, 13:504. Hemoglobina < 13 g/dL. Hemoglobina < 11 g/dL. Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP

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Manejo da Anemia na DRD

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  1. Manejo da Anemia na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP

  2. “50 - 80% dos pacientes com Doença Renal Crônica se tornam anêmicos ” Nephron 2000, 85:2 J Am Soc Nephrol 2002, 13:504 Hemoglobina < 13 g/dL Hemoglobina < 11 g/dL

  3. Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP n= 401 , Cl cr= 34.8± 17.5ml/min Hb < 12g/dL Hb < 11g/dL Pacientes (%) Canziani ME e col ,JBN 2006, 28:86

  4. Prevalência de anemia em DM vs pop.geral (NHANESIII) Hb < 11g/dL DM NHANES III Thomas M, Diabetes Care, 2003, 26(4):1164

  5. Impacto da DM na concentração de HG na DRC n= 336 DM / 1846 nDM DM nDM p< 0.01 Ravanam R, Diabetologia, 2007, 50(1):26

  6. Pac. HD com hemoglobina < 11g% por região % pacientes Jan 2006 – Censo SBN

  7. Vanrenterghem Y. NDT. 2004;19(S5):54

  8. Cr >2mg/dL anemia 60% vs 29%

  9. DRC- Anemia normocrômica normocítica  da produção de EPO  deficiência ferro e folatos  toxinas urêmicas, inflamação  perdas  hiperparatiroidismo  drogas (ACE, ARBs) NDT 2002 17(suppl5):32

  10. Inflamação • Altera sensibilidade das cels progenitoras à EPO • Promove apoptose de eritroblastos imaturos •  absorção e disponibilização de ferro  Hepicidina

  11.  dano tubulointersticial   da produção de EPO  alterações hemodinâmicas + consumo de O2 co-transporte Na-Glicose   [ ] glicose no túbulo proximal  HIPOXIA  hiperglicemia   “hipoxia inducible factors”  inflamação – doença microvascular  sangramento GI relacionadas à DM  deficiência de ferro  drogas (ACE, ARBs)

  12. Anemia – freqüente todos os estágios da DRC nas diferentes terapias • Anemia causa multifatorial  EPO, Fe, inflamação, DM.... • Conseqüências ?

  13. Anemia e risco de morte Amostra Medicare 1,1 milhão de pacientes, seguimento de 2 anos, ajustados para idade, sexo e raça

  14.  Hb vs sobrevida em pacientes pré-diálise 1.00 0.95 Hb ≥13.0 g/dL 0.90 Probabilidade de sobrevida 12-12.9 g/dL 0.85 0.80 11-11.9 g/dL 0.75 <10 g/dL 10-10.9 g/dL Log-rank test: P=0.0001 0.70 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37 Meses do resultado da Hb Levin et al. NDT 2006;21:370-377

  15. Anemia  risco de progressão – Diálisen=1513, DM Pac. em diálise (%) 60 50 40 30 20 10 0 Quartil da Hb no Baseline (g/dL) Q1: 6.8-11.3 Q2: 11.3-12.5 Q3: 12.5-13.8 Q4: 13.8-18.0 Q1 (n=378)* Q2 (n=377)* Q3 (n=363)* Q4 (n=395) 0 1 2 3 4 Time (years) *P<0.05 versus Q4 Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138

  16. Anemia – associada  Qualidade de vida • DCV • Morbidade e Mortalidade • Progressão Eschbach e col. Ann Intern Med 1989, 111:992 Nissenson AJKD 1992, 20(S1):S21 Levin e col. AJKD, 1999,34:125 Ma e col. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (3):610 Foley e col. KI 2000, 58:1325 Al-Ahmad e col. J Am Coll Cardiol 2001,38:955 London e col. 2002, 40:539 Ofsthun e col KI 2003, 63:1908 Collins e col. NDT 2003,18 (S2):2 Weiner e col- J Am Soc Nephrol 2005, 16:1803 • Manejo ?

  17. KDOQI 2007 update 11-12 g/dL (not intentionally >13 g/dL) EBPG >11 g/dL (upper limit individualised) KDOQI ≥11 g/dL (caution >13 g/dL) DOQI 11-12 g/dL UK RA >10 g/dL UK NICE 10.5-12.5 g/dL 10-12 g/dL in children <2yr CSN 11-12 g/dL CARI 11-12 g/dL CVD12-14 g/dL no CVD CARI >11 g/dL CVD12-14 g/dL no CVD CARI 11-12 g/dL CVD12-14 g/dL no CVD Diretrizes para Anemia EBPG >11 g/dL (upper limit not defined) KDOQI 11-12 g/dL SBN 11-12 g/dL 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 CVD=cardiovascular disease

  18. Como tratar ? MEE Ferro causas - perdas? JBN 2000,22, 3(Supl5):28 NDT 2004,19 (Suppl2):39 AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33

  19. Eritropoetina – Agentes estimulante da eritropoiese  Eritropoetina (Eprex, Eritina, Eritromax, Hemax, Hemoprex, Hemotin, Recormon, Timax)  Darbopoetina (Amgen) - TREAT  CERA (Roche)  Eritropoetina via EV – SC

  20. Ciclo do ferro 5-10% Absorção de ferro 1-2 mg/dia 75% GV Transferrina 10-20% perda de ferro 1-2 mg/dia Ferritina

  21. Ferro  Avaliação estoques de ferro  ferritina (estoque)  sat. da transferrina- TSAT (ferro disponível)  % céls hipocromicas, Hb do reticulócito JBN 2000,22, 3(Supl5):28 NDT 2004,19 (Suppl2):39 AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33

  22. Weiss, G. N Eng J Med 2005; 352:1011-1023.

  23. Ferro EV vs. Oral Resp.cumulativa (Hb >1g/dL)  Ferritina (ng/mL) estoque Iron Sucrose US Clinical Trials Group – KI 2006, 70(6):1188

  24. Tratamento Eritropoetina Ferro ALVO de Hb?

  25. Maior Hb melhor sobrevida 100 Fresenius Medical Care, North America (n=44.550) Hb ≥ 13.0 12.0 ≤ Hb <13.0 11.0 ≤ Hb < 12.0 10.0 ≤ Hb < 11.0 9.0 ≤ Hb < 10.0 Hb < 9.0 90 % of patients surviving 80 0 15 30 45 60 75 80 105 120 135 150 165 180 Follow-up time, days Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14

  26. 12000 5 11–12.9 g/dL Unadjusted 10000 3 8000 Number of patients All cause mortality hazard ratio 1 6000 n=58 058 incident and prevalent patients 4000 1 2000 0.8 0 <9 ≥14 Hb level(6 mos) 9.0-9.4 10.5-10.9 10.0-10.4 11.0-11.4 11.5-11.9 12.0-12.4 9.5-9.9 12.5-12.9 13.0-13.4 13.5-13.9 Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91

  27. CREATE • CHOIR • Besarab e cols. NEJM 339:584, 1998 Drueke e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2071 Singh e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2085

  28. Maior dose de EPO < sobrevida 1.8 1.6 1.4 1.2 All-cause mortality hazard ratio 1.0 0.9 Minimally adjusted 0.8 Case-Mix Case-Mix & MICS 0.7 1-5.000 ≥25.000 5.000-10.000 10.000-15.000 15.000-20.000 20.000-25.000 rHuEPO (units/week) Streja E et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52(4):727

  29. Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta- analysis. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Lancet 2007:369 Estudos ≠ alvos, n0 mínimo 100 pacientes, mínimo 12 meses - 5143 pacientes - Os grupos com Hb + altos  > mortalidade, > trombose de acesso FDA exigir que na bula dos MEE Hb 10-12g/dL

  30. 9.9 10.9 11.9 12.9 13.9 16.9 6.9 7.9 8.9 14.9 15.9 <6.0 Anemia e DRC: que resposta os pac. estão obtendo? Hb 11-12: 38.4% Núm. de pacientes 3000 • 65.000 pacientes em diálise • 98% em uso de EPO DOQItarget 2500 2000 1500 1000 Hb <10: 12.2%Hb <11: 31.5% Hb >12: 30.0% 500 0 Adaptado de Lacson et al 2003 Hb (g/dL)

  31. Objetivo Avaliar a proporção de pacientes renais crônicos em uso EPO com níveis adequados de hemoglobina (10.5 g/dL-12.5 g/dL); • Hb abaixo de 10.5 g/dL 14 – 27 %  20± 3.8% • Alvo 42 – 61 % 50 ± 5.1% • Hb acima de 12.5g/dL 19 – 41 % 30 ± 6.0%

  32. BAHA Alto AA Nível alvo Baixo BAHB HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND HOSPITALIZATION Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003  6 padrões 12,5 Hemoglobina, g/dL 11,0 6 meses Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210

  33. Objetivo Estudar a variação da hemoglobina dos pacientes em 3 anos; 26.3% 2.2% 8.6 % 23 % 4.4% 35.4%  89 %

  34. Hospitalização e comorbidades pela flutuação da Hb Admissão Hospitalar (%) 69,2 25,3 29,8 51,1 33,5 54,0 TPH (dias) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Flutuação da hemoglobina Baixa No alvo Alta BAHB BAHA AA Admissão por infecção (%) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Média de comorbidades (n) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa; BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude. Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210

  35. Anemia na DRC Comorbidades que afetam a resposta eritropoietica Efeitos dos MEE procoagulantes, hipertensão viscosidade, inflamação Outros fatores Fe EV, hiporesposta MEE fatores não conhecidos Aumento da dose para atingir o alvo Aumento do risco de mortalidade Kidney Int. 2008; 74(6):695

  36. Resumo • Complicação freqüente na DRC • Precoce • Multifatorial -  EPO, DM • Associada  mortalidade • Tratamento – EPO /Ferro • Variabilidade - nociva Hb 11-12 g/dL

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