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Conduta médica na Anemia Aguda

Conduta médica na Anemia Aguda. Luciana Carlos. HEMORRAGIA E MORTALIDADE. A hemorragia severa ou suas consequências está associada a 40% de mortalidade em pacientes com sangramento, sendo a principal causa de morte inesperada em estatísticas mundiais.

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Conduta médica na Anemia Aguda

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Presentation Transcript

  1. Conduta médica na Anemia Aguda Luciana Carlos

  2. HEMORRAGIA E MORTALIDADE • A hemorragia severa ou suas consequências está associada a 40% de mortalidade em pacientes com sangramento, sendo a principal causa de morte inesperada em estatísticas mundiais. • Relação entre hemorragia grave e mau prognóstico está bem estabelecida, permanecendo taxa de 50% de mortalidade entre os pacientes que necessitam de transfusão maciça ou que desenvolvem coagulopatia. Curry et al. Critical Care 2011, 15 R92

  3. ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA • Rápida restauração do volume sanguíneo circulante. • Correção e manutenção da hemostasia, da oferta tissular de oxigênio e da pressão coloidosmótica. • Correção das alterações bioquímicas e ácido-básicas. • Diagnóstico e tratamento apropriado da causa da hemorragia.

  4. CORRELAÇÃO Hb/Hto E VOLEMIA Hemo- diluição Perda crônica Hemo- concentração Normal Hemorragia aguda

  5. OXIGENAÇÃO TECIDUAL Oferta de O2 tecidual = Hb x 1,36 x Saturação x Débito Cardíaco (mL/min) (g/dL) (%) (mL/min) Pressão de O2 no ar inspirado Ventilação Relação ventilação/fluxo sanguíneo pulmonar Troca gasosa no pulmão (alvéolo) Concentração de Hb Curva de dissociação da Hb Retorno venoso Contratilidade cardíaca

  6. MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA • Restauração do volume plasmático: Mobilização de fluidos do extravascular para o intravascular (queda do DC e PA) Mobilização de líquidos do intra para o extracelular • Restauração do débito cardíaco: Ação do SNA (simpático) a partir dos baroreceptores • Compensação circulatória: Vasoconstrição de arteríolas (pele, intestino e músculos)

  7. MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE ADAPTAÇÃO À ANEMIA AGUDA • Estimulação da ventilação: Estimulação do centro respiratório a partir da acidose metabólica (quimioreceptores) • Mudanças na curva de dissociação da Hemoglobina: Diminuição da afinidade da Hb pelo O2 secundária a acidose metabólica • Reposta hormonal: Ação do ADH, aldosterona, catecolaminas e eritropoietina

  8. EFEITOS DA HEMORRAGIA AGUDA HEMORRAGIA AGUDA Hb x Saturação x Débito Cardíaco = Oferta de O2 tecidual

  9. ABORDAGEM NA ANEMIA AGUDA • Fluidos de reposição intravenosa (colóides ou cristalóides) são a primeira linha de tratamento da hipovolemia. • Plasma nunca deve ser usado como líquido de expansão de volume. • Outras vias de administração (intraóssea, retal ou subcutânea) podem ser utilizadas para administração de fluidos.

  10. SOBREVIDA AO CHOQUE HEMORRÁGICO Canizaro et al. Surg Clin North Am 53; 1973

  11. SOLUÇÕES CRISTALÓIDES • Concentração de sódio similar ao plasma. • Se mantém no espaço extracelular em função da impermeabilidade da membrana celular. • Atravessa a membrana capilar saindo do intra-vascular para o compartimento intersticiallar • Distribuído em todo o compartimento extracelular. • Apenas ¼ do volume infundido permanece no compartimento intra-vascular.

  12. SOLUÇÕES CRISTALÓIDES • Em geral são necessárias doses elevadas para aumentar a précarga. • Um litro de salina expande 100-200 ml com uma vida média de 1 hora. • A regra 3x1 pode ser insuficiente podendo chegar a uma relação de substituição de 10x1. • 75% se distribui no espaço extravascular podendo gerar edema.

  13. SOLUÇÕES COLÓIDES • Inicialmente tendem a permanecer no compartimento intravascular. • Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo a pressão coloidosmótica do sangue. • Proporcionam maior duração do efeito de expansão de volume em comparação com os cristalóides. • Necessitam da infusão de menores volumes.

  14. SOLUÇÕES COLÓIDES

  15. CRISTALÓIDES X COLÓIDES The Clinical Use of Blood, OMS, 2004

  16. CRISTALÓIDES X COLÓIDES • Considerar custos, disponibilidade e experiência clínica. • Não foi demonstrado claramente efeito na mortalidade, salvo em alguns estudos que sugerem menor mortalidade em pacientes politraumatizados submetidos a expansão com cristalóides.

  17. REPOSIÇÃO DE VOLUME • Lesões penetrantes com indicação para intervenção cirúrgica urgente, em meio urbano, com tempo curto de traslado a reposição agressiva de volume não parece ser a melhor abordagem; • em trauma fechado a reposição maciça de volume pode estar justificada; • no TCE grave não utilizar soluções hipotônicas e preferir soluções hipertônicas, quando possível.

  18. MANUSEIO DA HIPOVOLEMIA DE ACORDO COM A RESPOSTA INICIAL À REPOSIÇÃO DE VOLUME Hipovolemia classificada como Classe II ou acima Infundir 20-30 ml/Kg de cristalóide ou 10-20 ml/Kg de colóide Rápida melhora Melhora transitória Sem melhora Diminuir infusão de fluidos; solicitar compatibilidade (tx imediata desnecessária); reavaliação periódica e detalhada; tratamento definitivo Manter admnistração rápida de fluidos; iniciar transfusão sanguínea; reavaliação periódica e detalhada; correção cirúrgica tão logo quanto possível. Administração vigorosa de fluidos; transfusão urgente; correção cirúrgica imediata.

  19. Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

  20. COAGULOPATIA NO TRAUMA Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011

  21. COAGULOPATIA NO TRAUMA Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

  22. COAGULOPATIA NO TRAUMA • Quando presente é de difícil correção e é um fator independente preditivo de mortalidade. • A manutenção da coagulação plasmática com no mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação com relação ao valor normal e uma contagem de plaquetas nos limites de 50 a 100 x 10E9/l habitualmente sustentam uma hemostasia adequada.

  23. COAGULOPATIA NO TRAUMA Maegele, Acute Traumatic Coagulopathy in Severe Injury Dtsch Arztebl Int. 2011

  24. COAGULOPATIA NO TRAUMA • A hipotermia e acidose mesmo com adequada reposição de fatores da coagulação podem tornar a coagulopatia de difícil controle, mesmo com reposição adequada (tríade letal). • Quando corrigida adequadamente diminui potencialmente a mortalidade em pacientes com trauma severo.

  25. COAGULOPATIA NO TRAUMA Spahn e Rossaint Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA 95 (2): 130–9 (2005)

  26. Riscos associados à transfusão

  27. Riscos não infecciosos 100 a 1000 vezes maiores que os riscos não infecciosos da transfusão. AABB Bulletin 01-4, 14 Jun 2001

  28. SEGURANÇA TRANSFUSIONAL Dzik, Hematology 2005, 476-482

  29. ESTIMATIVA DA PERDA INICIAL DE SANGUE E FLUIDOS American College of Surgeons, 1993

  30. NÍVEL CRÍTICO DE HEMOGLOBINA Não houve alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis com hemoglobina <5mg/dl.

  31. TRANSFUSÃO MACIÇA (TM) • Administração aguda de volume superior a uma vez e meia a volemia do paciente (o volume sanguíneo é equivalente a 75ml/kg - 10 unidades em um adulto de 75kg). • Reposição de sangue correspondente a uma volemia (75ml/kg), ou superior, em 24 horas (10U a 12U de concentrados de hemácias em um indivíduo adulto). • Reposição equivalente a 50% da volemia corporal de sangue em 3 horas. • Perda de 1,5 ml de sangue por kg/min por pelo menos 20 minutos.

  32. TRANSFUSÃO MACIÇA (TM) • A coagulopatia é comum. • Quando presente é de difícil correção. • A manutenção da coagulação plasmática com no mínimo 40% da atividade dos fatores da coagulação do valor normal e uma contagem de plaquetas nos limites de 50 a 100 x 109/l habitualmente sustentam uma hemostasia adequada. • A terapia intensiva e precoce com plasma e plaquetas está relacionada a melhores desfechos. Malone, Hess e Fingerhut (2006)

  33. RISCOS NA TM

  34. REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

  35. OBJETIVOS DA REPOSIÇÃO DE HEMOCOMPONENTES NA TM

  36. MANUSEIO DO PACIENTE NA TM Spahn e Rossaint, Coagulopathy and blood component transfusion in trauma, BJA, 95 (2): 130–9 (2005)

  37. CONTROVÉRSIAS • Uso de “sangue total fresco” na abordagem de pacientes com hemorragia grave • Reposição de PFC e CH na proporção de 1:1

  38. USO DE SANGUE TOTAL • A reposição de CH:PFC:CP mesmo na proporção de 1:1:1 não tem a mesma eficácia de reposição do sangue total fresco em virtude das perdas e diluição no momento da produção. • O uso de sangue total fresco (<24 h) acarreta graves problemas de logística em função da disponibilidade desse componente a partir dos serviços de hemoterapia e os problemas de compatibilidade acarretados.

  39. Uso parcimonioso dessa nova abordagem até que melhores evidências sejam geradas.

  40. Terapia com alta relação PFC:CH parece reduzir significativamente a mortalidade em pacientes em regime de TM.

  41. Terapia com alta relação PFC:CH não parece benéfica em pacientes sem coagulopatia pós-trauma

  42. Terapia com alta relação PFC:CH parece benéfica em pacientes com características específicas (TASH>15).

  43. TRANSFUSÃO EM EMERGÊNCIA • Autorização do médico assistente através da assinatura do termo de responsabilidade disponível nos formulários de solicitação de sangue em uso no hospital. • É obrigatória a conclusão do estudo pré-transfusional mesmo após a liberação da bolsa. • O procedimento deve ser interrompido e a bolsa substituída caso seja detectado algum problema de incompatibilidade (risco de 0,5 a 1,5%). Portaria/MS 1353 de 14 de junho de 2012

  44. Declaro estar ciente dos riscos transfusionais a que possa estar submetendo o(a) paciente acima referido que se encontra sob minha responsabilidade médica porque as condições clínicas do paciente não permitem aguardar a liberação das provas transfusionais. Identificação do hospital e do paciente Componente e hemoderivado solicitados e identificação do médico solicitante Dados do paciente Provas Imunohematológicas Bolsas transfundidas Termo para transfusão em urgência

  45. PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS • Classificação ABO e Rh do paciente • Reclassificação ABO e Rh do hemocomponente (CH) • Pesquisa de Anticorpos Irregulares do paciente (CH) • Identificação de anticorpos irregulares e fenotipagem da unidade para transfusão, se necessário • Prova de Compatibilidade (CH)

  46. PROVAS EM TUBO

  47. ETIQUETA DE TRANSFUSÃO PAULO SANCHES DE LIMA 333333 201 A O P N COMPATÍVEL 455667-5 CH MARIA JOSÉ 15/05/2012

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