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Aplicabilidade Prática no Manejo e Mensuração da Inflamação na DPOC

DPOC. Aplicabilidade Prática no Manejo e Mensuração da Inflamação na DPOC. Emilio Pizzichini NUPAIVA Asthma Research Center Hospital Universitário da UFSC Florianópolis, Santa Catarina, BRASIL. 20 de Abril, 2012 – 11:20 hs. OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO.

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Aplicabilidade Prática no Manejo e Mensuração da Inflamação na DPOC

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  1. DPOC Aplicabilidade Prática no Manejo eMensuração da Inflamação na DPOC Emilio Pizzichini NUPAIVA Asthma Research Center Hospital Universitário da UFSC Florianópolis, Santa Catarina, BRASIL 20 de Abril, 2012 – 11:20 hs.

  2. OBJETIVOS DA APRESENTAÇÃO • Resumir o estado atual da fenotipagem na DPOC usando a inflamometria como domínio principal. • Definição / Importância • Uso na DPOC (Estável / Exacerbação)

  3. Nas Doenças das Vias Aéreas (DPOC, Asma) os Sintomas são inespecíficos…… Sintomas Limitação Variável no Fluxo Aéreo Embora a DPOC seja uma doença inflamatória nós seguimos os pacientes utilizando apenas marcadores indiretos da inflamação! Limitação Crônica no Fluxo Aéreo Inflamação Hiperresponsividade das Vias Aéreas Hargreave FE. Eur Respir J 2006; 28: 264–7

  4. Métodos para avaliar o componente inflamatório na DPOC • Sangue • Broncoscopia (BAL – biópsias) • Escarro induzido • Breath condensate • Eletronic nose • HRCT

  5. Inflamometria na Prática Clínica! Freddy Hargreave

  6. Inflamação na DPOC Non-Eos Eos 100 100 Estável 75 10 Eosinófilos, % Neutrófilos, % 50 1.0 25 0.1 0 Controles Asma Fumantes DPOC Adaptado de Pizzichini et al, JACI, 1996

  7. Normal Bronquite do fumante Inflamação na DPOC Br Eosinofílica Br Não-eosinofílica

  8. FENÓTIPO CLÍNICO … é um atributo único ou combinado da doença que caracteriza diferenças entre indivíduos com DPOC e se traduz em desfechos clinicamente importantes (sintomas, exacerbações, resposta ao tratamento, taxa de progressão ou óbito)

  9. DPOC vs FENÓTIPOS

  10. Fenótipos Desfechos Inflamatórios Temporários Genetica Ambientais Disponível na Prática Clínica Adquiridos Permanentes Sintomas Desfechos fisiológicos (limitação ao fluxo de ar)

  11. O Paradigma do Futuro: Os 4 P’s Transformar a Medicina Curativa em Preventiva Participativa Preditiva Personalizada Preventiva Era da Medicina de Precisão

  12. DPOC ESTÁVEL

  13. ECLIPSE: Características Alocação dos participantes 3290 Subjects were recruited 544 (16%) Subjects were excluded 2 lost to follow-up 10 protocol violation 16 subjects withdrew consent 445 Did not fulfil entry criteria 2 Non-compliance 69 Other Exacerbações Inflamação 2164 COPD subjects* (COPD) 337 Smoking controls (SC) 245 Non-smoking controls (NSC) 2 GOLD Category I 954 GOLD Category II 911 GOLD Category III 296 GOLD Category IV *One subject had a confirmed diagnosis of COPD but could not be assigned to a GOLD Category Agusti et al. Resp Res 2010 ECLIPSE Baseline data

  14. HX Exac: melhor preditor isolado de futuras exacerbações Year 1 Year 2 Year 3 23% 6% Exacerbations in the following year 2% 0 40 20 60 80 100 6% 3% 2% Patients with no exacerbation Patients with 1 exacerbation 2% Patients with ≥2 exacerbations 2% 1% 5% 3% 1% 3% 2% 2% 0 0 0 0 0 0 40 40 40 40 40 40 0 40 0 0 0 0 40 40 40 40 60 60 60 60 0 20 40 60 20 20 20 20 20 20 20 60 60 60 60 60 60 60 80 80 80 80 80 80 80 100 100 100 100 100 100 100 20 20 20 20 80 80 80 80 100 100 100 100 80 100 Percent Percent Percent Percent 2% 2% 3% 2% 1% 1% N=1679 patients who completed the 3-year study 2% 2% 3% The percentages at right denote the proportions of all patients with no exacerbations, one exacerbation, or two or more exacerbations 1% 4% 12% Hurst et al. N Engl J Med 2010

  15. O exacerbador frequente representa um fenótipo estável na DPOC – independe da gravidade • A proporção de participantes que apresenta > 2 exacerbações aumenta ano a ano. • A população estável fornece dados para o entendimento da causa do fenótipo. >=2 ex/a > 1 ex/a 0 ex/a Ano 1 Ano 2 Ano 3 ECLIPSE 3 year data Hurst et al. N Engl J Med 2010

  16. Mortalidade vs Inflammatory Biomarkers (ECLIPSE) • Idade • BODE • Hospitalizações • IL-6 • Neutrófilos sangue • PCR • Fibrinogênio • Proteina D surfactante • Este paper demonstrou que a adição de um painel de biomarcadores aos desfechos clínicos aumenta a capacidade de prever a mortalidade . Celli B et all. AJRCCM 2012; in press.

  17. Efeito dos esteróides orais no perfil inflamatório do escarro induzido da DPOC Paciente DPOC (n = 8); 645.1 anos; VEF1 = 48% previsto 80 VEF1=1.20 L VEF1=1.27 L VEF1=1.30 L 60 Macrófagos TCC (% total) Neutrófiloss 40 Eosinófilos 20 0 Basal Placebo Prednisolona (30 mg daily x 14 d) Keatings et al, Am J Resp Crit Care Med 1997

  18. % dos pacientes com DPOC estável com eosinofilia no escarro ( >3%) 100 DPOC Estável 75 % 50 25 0 Pizzichini 1998 Brightling 2000 Leigh 2007

  19. Efeito da Prednisona em pacientes com DPOC 25 0.8 3% < 3% 0.6 Quality of life, score 20 Quality of life, score 0.4 0.2 15 0.0 0.25 1.3 0.20 VEF1 0.15 1.2 VEF1 0.10 1.1 0.05 0.00 1.0 -0.05 < 1.3 1.3 - 4.5 > 4.5 Basal Prednisona Placebo Eosinófilos no escarro % Pizzichini E et al. AJRCCM 1998; 158:1511-17. Brightling CD et al. Lancet 2000; 356:1480-5.

  20. Efeito dos CI na bronquite eosinofilica 15 Eosinofílicos 10 Não-eosinofílicos Eosinófilos no escarro, % 5 * Estes achados foram acompanhados por: Melhora significativa no VEF1 pós-BD (Eos) Melhora da HRQL – CRQ (Eos) * 0 Basal Placebo Budesonida Prednisona Leigh R et al. ERJ; 2006; 26:1-8.

  21. Δ no Escore de Dispnéia do CRQ ** ** 1.0 0.75 Δ Escore de Dispnéia 0.50 0.25 Eosinofílicos Não-eosinofílicos 0 Prednisona Placebo Budesonida Leigh R et al. ERJ; 2006; 26:1-8.

  22. Efeitos do controle da eosinofilia do escarro e exacerbações graves da DPOC Siva 2007 Eur Respir J Menos exacerbações graves Menos admissões hospitalares Mesma dose de esteróides Tradicional n=20 20 15 Admissões (número) 10 Escarro n=8* 5 Em pacientes com DPOC moderado-grave e estáveis almejando a inflamação eosinofílica é capaz de discriminar respondedores aos CI! 0 *p=0.037 0 2 4 6 8 12 Tempo (meses) Siva et al. ERJ 2007

  23. DPOC EXACERBADA

  24. Biologic Clusters vs Exacerbations N = 145 pacientes 182 exacerbações 86 pacientes Blood Eos Bafadhel et al. AJRCCM 184: 662-71; 2011. Sp IL-1B Bl CXCL10 Bactéria Eosinófilos Vírus Pauciinflamatória

  25. Exacerbação Eosinofílica

  26. Prednisona para exacerbações da DPOC? Eosinofilia sérica para direcionar o tratamento com corticosteróides na exacerbação da DPOC: Um ensaio randomizado e placebo controlado AJRCCM in press: Online Em 23 de março 2012.

  27. Efeito da Prednisona no CRQ e VEF1 Braço Eos Sg Braço Standardt VEF1 Qualidade de Vida (CRQ) AJRCCM in press: Online Em 23 de março 2012.

  28. RCT em eos no sangue e DPOC • A identificação de fenótipos tratamento responsivos das exacerbações da DPOC reforça a heterogeneidade que existe na DPOC e pode evitar prejuízos adicionais neste grupo já vulnerável de indivíduos . A generalização destes achados precisa ser investigada

  29. Conclusões • A inflamação das vias aéreas na DPOC é heterogênea e clusters de respondedores são observáveis. Obrigado • A determinação do padrão inflamatório é importante para personalizar, predizer, prevenir e participar o cuidado da saúde respiratória. • Manejo fenótipo-específico será importante na melhor avaliação e uso de novos tratamentos. “ Lord Kelvin, 1891

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