In vestiguation et traitement de l’infertilité

1. Investiguation et traitement de l’infertilité Quoi de neuf?

2. Investiguation et traitement de l’infertilité Dr Serge ROUSSEAU Obstétricien - gynécologue Microchirurgien Spécialiste de la médecine de reproduction CHUM – Université de MONTRÉAL Quoi de neuf?

3. Définitions • Infertilité • Subfertilité

4. Bilan de base de l’infertilité • Spermogramme • TSH et prolactine • Cultures cervicales (Chlamydia Trachomatis, gonocoque) • Hystérosalpingographie 1980 2010 • Insufflation tubaire • Test postcoïtal (TPC) • Biopsie de l’endomètre • Laparoscopie + Hystéroscopie + dilatation et curetage • FSH 3e jour • Progestérone plasmatique • «Distracteurs» Références The American Fertility Society (1980): How to organise a basic study of the infertile couple World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

5. Rappel des causes d’infertilitéféminine • Cervicale (sténose, infection, conisation,...) • Utérine (malformation, fibrome, synéchies, endométrite) • Ovulatoire (ovaires polykystiques, hyperprolactinémie hypothyroïdie, ménopause précoce) • Tubopéritonéale (pathologies des trompes, endométriose, iatrogènes) • Inexpliquée

6. Rappel des causes d’infertilité masculine • Obstruction (infection) • Varicocèle • Virale (oreillons) • Hormonale (hypothyroïdie, insuffisancehypophysaire, hyperprolactinémie) • Génétique(malformation, dysgénésiegonadique) • Immunologique (autoanticorps) • Iatrogène (chirurgie, chimio, toxiques, environnement) • Inexpliquée

7. Spermogramme • Petit volume / gros volume • Oligotératoasthénospermie • Agglutination des spermatozoïdes • Azoospermie • Globules blancs Références World Health Organisation, Laboratory Manuel (1987)

8. Causes qui n’apparaissent plus dans la liste des diagnostics en 2010: Commentaires • Chez la femme • Facteur cervical • ± facteurutérin (pas de biopsie) • ± facteurtubopéritonéal (pas de laparoscopie pour endométrioseasymptomatique) • Chez l’homme • Peud’investigationclinique, saufspermogramme • Conséquences • Surestimation de l’infertilitéinexpliquée (30% vs. 5%) • Sousestimation de l’infertilitémultifactorielle (60%) • Références • Rousseau S. et al. The Expectancy of Pregnancy for «Normal» Infertile Couples. FertilSteril1983;40:768-772 • Nelson H.P. , Adamson G.D. Effective empiric treatment of infertitlity. Sexuality Reproduction & Menopause, 2006;4:48-51

9. Commentaires (suite) • Causes infectieuses (chroniques actives) • Mal investiguées chez la femme • Non investiguées chez l’homme • Or ≈ 60% des couples infertiles ont une histoire suggestive d’infections • Réintérêt récent de la recherche bactériologique face aux échecs • de traitements d’avortement à répétition • de stimulation + insémination • d’IVF • Dépistage du CT dans le sperme, du CT par PCR, du mycoplasma h. et uréaplasma u. dans le col • Dosage des AcIgA, IgG, IgM spécifiques Sans préoccupations pour le polymicrobisme potentiel • Références • Al-Mously N. et al. Real Time PCR showw that density centrifugation does not always remove CT from human semen. FertilSteril 2009;92:1606-1615 • Dietrich W. et al. Multiple site sampling does not increase the sensitivity of CT detection in infertility patients. FertilSteril 2010;93:68-71 • Jaslow C.R. et al. Diagnostic factors identified in 1020 women with 2 vs. 3 or more recurrent pregnancy losses. FertilSteril 2010;93:1234-1243

10. Les «distracteurs» au niveau des tests biologiques • Dosages sériésd’oestradiolsérique • Dosage d’inhibine • Dosage d’hormoneantimüllerienne Dansl’endométriose: • Dosage du CA 125 • Recherche de gènescandidats (Hox A10 et A11, αVβ3 integrin) • Bilan auto-immun • Dosage de l’endometrial bleeding factor (EBAF), etc. Références • Giudice L.C. Endometriosis N Engl J Med 2010;362:2389-2398

11. Les «distracteurs»au niveauinvestigation radiologique • Écho / ultrason 3D pour le décompte des follicules • Échodoppler transvaginale et transrectale • Hystérosonographie de contraste • IRM pelvien

12. Les «distracteurs»au niveauthérapeutique • Chirurgie par robotique Références Rogers A., Falcone T. et al. Tubal anastomosis by robotic compared with outpatient minilaparotomy. 2007;109: 1375-1380

13. Qu’est-cequ’on a perdu au niveauthérapeutique ? • Chez la femme: Ø traitement anti-infectieux des causes • Cervicales • Utérines • tuboperitoniales Parallèlementdisparition progressive de la microchirurgie • Chez l’homme: partenaire non vu la plupart du temps, donc non traité

14. Qu’est-ce qu’on a gagné au niveau thérapeutique ? • Chez la femme • Inducteurs de l’ovulation • Clomifène (per os) + insémination in utero (IUI) • Gonadotrophine (sc/im) + IUI • Chirurgie par laparoscopie (laser) • Embolisation des fibromes • IVF • Chez l’homme • Nouvelle technologie de la reproduction (ICSI) injection intracytoplasmique de spermatozoïde dans le follicule, avec fertilisation in vitro et réimplantation utérine

15. Statistiquescomme "distracteurs" 1980 8.5% 46% 2010 15% 40 à 46% • Fréquence de l’infertilité • Résultats des traitements • Tauxcumulatif de grossesses(extrapolation sans donnéesprobantes) • nombre de grossesses par cycle de stimulation • nombred’enfantsnés de cestraitements (à terme, prématurés, avec des malformations ou par grossesses multiples)

18. Statistiquescomme "distracteurs“ (suite) • Évolution des grossessessuivant la cause • médicale • 5 à 10% de fausses couches • chirurgicale • 20% de fausses couches • 7.5% de GEU

19. Qu’est-ce qui n’apparait pas dans les statistiques ? • Le nombre de femmes avec un enfant vivant en bonne santé • Le nombre de femmes ayanteuune 2e grossesse • Les abandons et les échecs

21. En résumé • De véritablesprogrèsscientifiques et technologiques • Manque de rigueur clinique • Examencomplet de la femme remplacé par un questionnaire rempli en salled’attente • l’hommen’est pas examiné, son spermogrammes’ilest normal, luisert de "représentation" • Régressiondans la recherche des causes d’infertilité • 20% des grossesses en dehors de tout traitement • Le grand oublié: la prévention de l’infertilité