L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute

1. L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute Trieste 6-7 Dicembre 2004

2. L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria Trieste 6-7 Dicembre 2004

3. L’Osservazione Breve: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute L’ESPERIENZA DEL PIEMONTE: A WORK IN PROGRESS U. Sturlese-G. Lauria • La medicina è scienza dell’incertezza e arte della probabilità: il medico d’Urgenza pratica arti sciamaniche in un mondo di false certezze e crea nuovi modelli di medicina non pensati e osteggiati dalla medicina ufficiale

4. LA “MISSION” DEL DEADEFINITA DALLA D.R. 2-12-2002 IL DEA DEVE GARANTIRE LE SEGUENTI FUNZIONI: • INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOvolto all’identificazione della patologia acuta rapidamente evolutiva (codice R e G) e delle altre patologie a minor impegno clinico (codice V e B), • adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in particolare laSTABILIZZAZIONEdei pazienti critici nell’area di Pronto Soccorso e nell’area di terapia subintensiva, • OSSERVAZIONEclinica, • SELEZIONEdei pazienti da ricoverare o da dimettere.

5. STRUTTURAZIONE DEL DEA ALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002 STRUTTURAZIONE DEL DEAALLA LUCE DELLA D.R. 2-12-2002 Bisogni Funzioni Organizzazione Architettura Area triage Accoglienza e definizione del livello di urgenza Triage Approccio infermierist. di tipo specialistico (triage e relazionale) Bancone e sala post-triage Ripristino delle funz. vitali (codice rosso) Rianimazione e stabilizzazione Alte intensità di cure Area codici rossi Box Prevenzione della compromissione delle funzioni vitali (codice giallo) Monitoraggio clinico e strument. dei PV . Dx e Tx in tempi rapidi Approccio clinico –strumentale di elevata complessità Area codici gialli Box Tratt.dolore e disagio. Definizione diagn. e ter. (C. verde e bianco) Diagnosi e cura di tipo ambulatoriale Approccio clinico strumentale di bassa complessità Area codici verdi e bianchi Amb. con sala di attesa Necessità definizione diagnostica. Necessità intervento terapeutico, che non richiede ricovero o che consente di evitarlo Osservazione clinica temporanea e interventi terapeutici limitati nel tempo Approccio clinico –strumentale seriale di media complessità anche con monitoraggio Necessita di sostegno e mantenimento delle funzioni vitali Gestione dei pazienti critici Unità di Area Critica Come le aree di terapia intensiva Unità di osservazione temporanea Stanze di degenza o box Approccio terapeutico di tipo intensivo, non invasivo Tab.1 (I.Casagranda, U.Sturlese) P.S.: nei DEA ove è istituita la S.C. di Medicina d’Urgenza, sono previste AREE DI DEGENZA BREVE. Tab.1 (I.Casagranda, U.Sturlese) P.S.: nei DEA ove è istituita la S.C. di Medicina d’Urgenza, sono previste AREE DI DEGENZA BREVE.

6. FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO INQUADRAMENTO REGIONALEA) L’UNITÀ DI OSSERVAZIONE (OB) DEFINIZIONE E MISSION Area dedicata ai pazienti che necessitano, per un arco di tempo dalle 6 alle 24-36 ore, di: • OSSERVAZIONE CLINICA • ESAMI STRUMENTALI • TERAPIA DI BREVE DURATA L’OB DOVREBBE TROVARSI IN PROSSIMITÀ O ALL’INTERNO DEL PS

7. FUNZIONI DELL’OB • EVITARE I RICOVERI INAPPROPRIATI • EVITARE LE DIMISSIONI IMPROPRIE • MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE • POPOLAZIONE POTENZIALE: 5 –7 % DEI PAZIENTI CHE ARRIVANO IN PS, DI CUI: • RICOVERATI: 10%-30% • DIMESSI: 70-90 %

8. ORGANIZZZIONE DELL’OB • LETTI CALCOLATI SUL 5% DEGLI ACCESSI • MONITORS PER 40% DEI POSTI LETTO • OSSIGENO, ARIA COMPRESSA, VUOTO

9. PERSONALE DELL’OB • MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA • INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTI • PERSONALE AUSILIARIO • ROTAZIONE TRA PS, UNITÀ DI OSSERVAZIONE E AREA CRITICA • FABBISOGNO: 1 MEDICO / 24H / 2000 PAZIENTI 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI

10. CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB • IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO • IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE. • SINTOMI DI PRESENTAZIONE APPROPRIATI PER OB: • DOLORE TORACICO • SINCOPE • DOLORE ADDOMINALE • TRAUMA CRANICO MINORE

11. Asma acuto Disidratazione/vomito/diarrea FA di recente insorgenza CHF classe I e II NYHA Colica renale Controllo del dolore in corso di fr. costali Sindrome vertiginosa con o senza vomito Attacco ischemico transitorio Reazioni allergiche cutanee non evolutive Ipoglicemia TVP non complicata CRITERI DI AMMISSIONE PER L’OB • IL PAZIENTE DEVE AVERE UN UNICO PROBLEMA DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO • IL PAZIENTE DEVE SEGUIRE UN PERCORSO STABILITO DA LG SPECIFICHE. • PATOLOGIE APPROPRIATE PER L’OB CON TERAPIA DI BREVE DURATA:

12. CRITERI DI NON AMMISSIONE ALL’OB • CONDIZIONI CLINICHE GRAVI • NECESSITÀ DI ELEVATA ASSISTENZA • MOLTEPLICITÀ DI PROBLEMI • DEGENZA PROBABILMENTE LUNGA • PRESENZA DEI CRITERI PER IL RICOVERO

13. I Piani di attività della Regione Piemonte (riferimento amministrativo per il calcolo delle risorse)

14. L’accordo dell’Ottobre 2004 con la Regione PiemonteReso necessario dalla grande diffusione delle OB nei PS(il destino della Medicina d’Urgenza!!!!!!) • Forfè / DRG di 1gg magg. / tariffe amb. di PS • Studio approssimativo comparato (tariffe vs Drg 1gg.) su 4 Patologie traccianti: DT, Sincope, TC minore, Att. asmatico • Notevoli difficoltà legate al diverso livello di rischio ed al conseguente consumo di esami

15. Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Dolore Toracico (18h)

16. Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Sincope (24 h)

17. Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Trauma Cranico Minore

18. Costi comparati DRG 1 gg (€) Tariffe prestazioni: OBI Attacco Asmatico (24 h)

19. La scelta del DRG maggiorato del 15% • Equivalenza economica con l’attuale calcolo dei costi tariffati • Quota discretamente incentivante • Semplicità di calcolo e di controllo • Codice specifico per verifica ed eliminazione inappropriatezze di ricovero

20. Altre condizioni cogenti • Discipline ammesse: MeCAU, Pediatria, Ostetricia • Elenco patologie ammesse per diagnosi e terapia • Definizione precisa nel 2005 di 4 Percorsi D-T • Range ottimale 5-10%, tetto 10%

22. FUNZIONI CHE ANCORA RICHIEDONO INQUADRAMENTO REGIONALEB) UNITÀ DI AREA CRITICA(Intermediate Care Unit) (dissenso AAROI) DEFINIZIONE E MISSION AREA DEDICATA AI PAZIENTI INSTABILI O AD ELEVATO RISCHIO DI INSTABILITÀ, PROVENIENTI PRIORITARIAMENTE DAL PS (MA NON ESCLUSIVAMENTE) CON NECESSITÀ DI CURE DI INTENSIVITÀ INTERMEDIA • COLLOCAZIONE PER QUANTO POSSIBILE PRESSO IL PS • CONFIGURAZIONE “OPEN SPACE”

23. FUNZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA • EVITARE I RICOVERI IMPROPRI IN STRUTTURE AD ALTA INTENSITÀ DI CURA E AD ALTO COSTO • EVITARE I RICOVERI DI PAZIENTI INSTABILI O A RISCHIO DIINSTABILITÀ IN STRUTTURE DI DEGENZA A BASSA INTENSITÀ DI CURA • MIGLIORARE LA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA E DELLE CURE

24. ORGANIZZAZIONE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA (UAC) • 1 - 2 PL ogni 10.000 accessi • Monitoraggio centralizzato • Ventilatore di regola per NIV • Dispositivi per ALS • Ossigeno, aria compressa, vuoto • Ecografo pluridisciplinare

25. PERSONALE DELL’UNITA’ DI AREA CRITICA (UAC) • MEDICO CON FORMAZIONE IN MEDICINA D’URGENZA • INFERMIERI ESPERTI NELL’ASSISTENZA DI PZ ACUTI • PERSONALE AUSILIARIO • ROTAZIONE TRA PS E UNITÀ DI OSSERVAZIONE E UNITÀ DI AREA CRITICA • 1 MEDICO / 24H / 400 PAZIENTI • 1 INFERMIERE / TURNO / 5 LETTI

26. CRITERI DI AMMISSIONE ALL’UAC • PAZIENTI CHE NECESSITANO DI MONITORAGGIO DI NORMA NON INVASIVO E/O DI VENTILAZIONE MECCANICA DI REGOLA NON INVASIVA • PATOLOGIE APPROPRIATE per l’ unità di terapia semi -intensiva • Edema polmonare acuto • Scompenso cardiaco, classe NYHA III-IV • Aritmie a rischio di instabilità emodinamica • SCA sec. protocolli concordati • Emergenza ipertensiva • Ira con indicazione alla niv • Shock ipovolemico (escluse indic. Chir.) • Sepsi • Shock anafilattico • Embolia polmonare • Emergenze onco-ematologiche • Intossicazioni senza coma • Comi metabolici • Chetoacidosi diabetica • Disionie gravi • Pancreatiti medio-severe • Emorragie gastroenteriche instabili • Stroke ischemico che necessiti di trombolisi (in accordo con i neurologi) • Traumi complessi che non necessitano di intervento del rianimatore