ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA

1. ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA Dra Cristina Grau i Ossó R2 MFyC Hospital Bidasoa Junio 2012

2. OBJETIVOS • Comunicación asistencial y entrevista clínica. • Historia clínica. • Estudio. • Conclusiones. • Bibliografía.

3. Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos: • Conocimientos médicos. • Habilidades comunicación. • Manejo técnicas de exploración. • Habilidad para tomar decisiones.

4. COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICA

5. Según modelo entrevista clínica semi estructurado de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases: • Fase exploratoria: • Contacto. • Antecedentes personales. • Motivo consulta. • Exploración física y exploraciones complementarias. • Fase resolutiva: • Plan tratamiento.

6. FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA Objetivos: • Conectar con paciente y/o familia. • Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica. • Averiguar naturaleza y historia del problema de salud del paciente.

7. Conectar con paciente y/o familia • Objetivo: • Establecer contacto. • Iniciar una relación de confianza. • Mostrar respeto hacia las personas. • Técnicas: • Saludar. • Contacto físico y/o visual. • Acomodar. • Llamar al paciente por su nombre.

8. Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnóstica • Objetivo: • Mostrar interés, preocupación y respeto por el paciente para facilitar el intercambio de información. • Técnicas: • Escucha activa con facilitaciones verbales y no verbales. • Preguntas abiertas.

9. FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA • Objetivo: • INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento. • COMPROBAR que ha sido recibida, entendida y aceptada. • Técnicas: • Encabezamientos. • Palabras y frases cortas. • Orden: recuerdan lera y última. • Información escrita.

10. HISTORIA CLÍNICA

11. INTRODUCCIÓN • Documento personal, médico y legal. • Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente. • Indispensable que se realice de forma sistemática y lo más unificadamente posible.

12. FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

13. FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

14. ANTECEDENTES PERSONALES NO HACER COPY-PAST SINO COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE. • Alergias medicamentosas. • FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. • Antecedentes médicos (orden cronológico). • Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico). • Historia ginecológica (GAP, FUR, Método anticonceptivo). • Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco). • Tratamiento habitual actualizado. • Situación basal (si pacientes crónicos y/o ancianos).

15. Antecedentes médicos • Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional. • EPOC/Asma: espirometria con FEV1, saturación basal, PeakFlow basal. • IRC: Última creatinina y FG. • …

16. FORMATO HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

17. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL • Narración sencilla y cronológica. • Expresión libre del paciente. • Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio: • DONDE: localización e irradiación. • CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual. • CALIDAD: cómo es. • CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad. • FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes. • ASOCIACIONES con otras síntomas. • CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben los síntomas? • Completar interrogatorio con anamnesis por aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”. • Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo más que se ha acordado o que le preocupe. • Resumen

18. FORMATO HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

19. EXPLORACIÓN FÍSICA (1) Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies” • Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia): • Tensión arterial (TA) • Frecuencia cardíaca (FC) • Temperatura (Tº) • Saturación oxígeno (SatO2) • Frecuencia respiratoria (FR) y glucemia (Gluc)opcional según clínica

20. EXPLORACIÓN FÍSICA (2) • Aspecto general: • Actitud y sensorio: • ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador? • Situación nutrición, hidratación y perfusión. • Situación, impresión, datos objetivos: • buen estado general, nervioso, impresiona de gravedad, eupneico/taquipneico+/- uso musculatura accesoria,… • Piel y faneras: • Lesiones, cicatrices,…

21. EXPLORACIÓN FÍSICA (3) • Cabeza y cuello (opcional depende clínica): • Adenopatías. • Soplos carotídeos. • Ingurgitación yugular. • Exploración boca y faringe. • Otoscopia.

22. EXPLORACIÓN FÍSICA (4) • Tórax: • Auscultación cardíaca: • Rítmica o arrítmica. • Soplos. • Auscultación respiratoria: • Murmullo vesicular conservado. • Ruidos sobreañadidos: • Crepitantes. • Roncus. • Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias.

23. EXPLORACIÓN FÍSICA (5) • Abdomen: • Inspección: • Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral. • Auscultación: • Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados. • Percusión: • Matidez/timpanismo. • Palpación superficial y profunda: • Blando/duro. • Depresible. • Masas. • Hepatoesplenomegalia. • Defensa. • Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda). • Hernias. • Ascitis. • Puño-percusión lumbar. • Pulsos femorales.

26. EXPLORACIÓN FÍSICA (6) • Ano-rectal (opcional depende clínica): • Inspección: • Fisuras. • Fístulas. • Hemorroides. • Tacto: • Esfínter hiper/hipotónico. • Ampolla rectal con o sin heces. • Fecaloma. • Masas. • Próstata. • Características heces en dedo guante (color normal, melenas, rectorragia..)

27. EXPLORACIÓN FÍSICA (7) • Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica). • Extremidades: • Edemas con/sin fóvea. • Insuficiencia venosa. • Úlceras. • Pulsos. • Signos de trombosis venosa. • Neurológica.

28. FORMATO HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

29. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1) Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo.

30. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2) • Pruebas de laboratorio: • A/S. • Gasometría (especificar FIO2). • ECG: • describir ritmo, frecuencia, eje y existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia. • Radiología. • Otras (TC, ECO,…)

31. FORMATO HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

32. COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓN • Tratamientos efectuados. • Reflejar todos los cambios que se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen). • Nuevas exploraciones complementarias. • Interconsultas con especialistas.

33. FORMATO HISTORIA CLÍNICA • Datos del centro asistencial, lugar y fecha. • Datos de identidad y filiación del enfermo. • Motivo de consulta. • Antecedentes personales. • Enfermedad o historia actual. • Exploración física. • Pruebas complementarias. • Comentarios,tratamiento recibido y evolución en Urgencias. • Juicio y clínico o diagnóstico. • Plan y tratamiento a seguir. • Datos del médico y firma. • Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.

34. JUICIO DIAGNÓSTICO Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.

35. ESTUDIO

36. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

37. FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR

38. ANTECEDENTES MÉDICOS

39. ANTECENDENTES QUIRÚRGICOS

40. TRATAMIENTO ACTUALIZADO

41. SITUACIÓN BASAL

42. CONSTANTES

43. EVOLUCIÓN MÉDICA

44. CONCLUSIONES ESTUDIO • Seguir registrando alergias. • Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a • Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos. • Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico. • No olvidarse TODOS registrar situación basal en crónicos y/o >65 años. • Registrar TODOS constantes vitales aunque sea patología banal. • Registrar TODOS evolución.

45. CONCLUSIONES (1) • La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado). • Evita poner abreviaturas e iniciales (tú las entiendes, ¿y los demás?). • Siempre que puedas, recoge los datos cronológicamente.

46. CONCLUSIONES (2) • Haz la historia en el momento de obtenerla…horas después puede haber “fallos de memoria”. • Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla. • Una buena relación desde el principio y la información periódica pueden evitar “descontentos” y posteriores problemas.

47. Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz. Nuestros pacientes, recordaran si los hemos tratado bien o no.

48. EMPATÍA: ponernos en situación del paciente y proporcionarle lo que nos gustaría a nosotros si nos encontráramos en una situación similar INFORMACIÓN

49. BIBLIOGRAFÍA • Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición 2010. • Laín Entralgo P. La historia clínica. 3ª edición 1998.