Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 1

1. Patientsikkerhed og den menneskelige faktorDrejebog 1

2. Agenda • Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Kan menneskelige fejl undgås? • Årsag til fejl • Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger • Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser • Tips til succesfulde beslutninger

3. Human Factor– den menneskelige faktor • Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri • Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser • Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

4. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker • (Helmreich 2002)

5. FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS

6. Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed

7. Design af udstyr

8. Forskelligt gasudtag på to fødestuer i samme afdeling

9. Medicinering Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater

10. Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabutin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexoptin Kommunikation Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Forveksling af præparater

11. Paris • in the • the spring

12. Kan menneskelige fejl undgås? • To syn på menneskelige fejl • Det individorienterede • Det systemorienterede

13. Kan menneskelige fejl undgås? • JA – mente man tidligere

14. Når menneskelige fejl er årsag til ulykker beror de på enkeltpersoners glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed, skødesløshed Derfor: Fejl nedbringes ved sanktioner Det antages, at den samme person ikke gentager fejlen ’Det gamle syn’ - individorienteret

15. Kan menneskelige fejl undgås? • NEJ – det viser forskning, at de ikke kan

16. Det er menneskeligt at fejle Menneskelige fejl betragtes som et symptom på dybere liggende problemer i et system Derfor: Barrierer, sikkerheds-foranstaltninger ’Det nye syn’ - systemorienteret

17. ØvelseStorytelling

18. Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Hændelser Latente fejl Skade

19. Forebyggelse af aktiveog latente fejl Hændelser Sikkerhedsbarrierer

20. Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

21. Fejl, sikkerhed og hændelser Ethvert team laver fejl... Myndighedskrav Producenten Indkøbsafdelingen Medicinskabet Fagpersonen

22. Årsager til fejl • ”Svipsere” Uopmærksomhed (slips) & forglemmelser (lapses) • Fejltagelser (mistakes) • Overtrædelser (violations)

23. ”Svipser” Ubevidst gør man noget forkert Forveksler to præparater – tager et forkert medicinglas • Fejltagelse • Man gør noget forkert, men tror det er rigtig • Fx ophælder Medicin (Methotrexat) til daglig indtagelse, i stedet for til en gang om ugen • Overtrædelse • Man gør noget ”forkert” og ved det (bevidst) • Fx Følger ikke en retningslinie

24. Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen To eksempler på overtrædelser

25. Normalisering af variationer Man vænner sig til afvigelser og afvigelserne bliver normen Desensibilisering Man holder op med at bemærke ting To eksempler på overtrædelser

26. Uvant med opgaven x17 Tidsnød x11 Dårligt signal/støj x10 Designer/bruger mismatch x8 Informations overflod x6 Fejlbedømmelse af risiko x4 Dårlig system feedback x4 Uerfaren x3 Dårlige instruktioner eller procedurer x3 Inadækvat kontrol x3 Forstyrret søvnmønster x1,6 Fjendtlige omgivelser x1,2 Monotoni/kedsomhed x1,1 Generelle fejlfremmendeomstændigheder

27. Stress – private forhold 11 Bøde 12 Jul 13 Ferie 25 Ændringer i spisevaner 26 Større personlig bedrift 38 Ændringer i økonomi 39 Fødsel 47 Tab af job 50 Blive gift 53 Tilskadekomst, sygdom 63 Død i nærmeste familie 65 Separation 73 Skilsmisse 100 Ægtefælles død 3 – 5 – 50

28. Den mentale funktion • Automatiske handlinger • Ubevidste • ’Hurtige’ • Problemløsende handlinger • Bevidste • ’Langsomme’

29. rødblågulgrønblågulgrønrødgulgrønrødblågrønrødblågulrødblågulgrønblågulgrønrødgulgrønrødblågrønrød blå gulrødblågulgrønblå gulgrønrødgulgrønrødblågrønrødblågul blågrønrød

30. Præstationsrelaterede fejl • Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl • Regelbaserede • Fejltagelser (mistakes) • Vidensbaserede • Fejltagelser (mistakes) (Reason 2002)

31. Rutinebaserede handlinger • Handlinger udføres udfra stor rutine • opgaven løses automatisk uden at bevidstheden er involveret • Fejl er: • Uforudsigelige - begås ofte af eksperter Sikkert niveau at løse opgaver på

32. Forebyggelse af rutinebaserede fejl • Se på de omstændigheder der producerer fejlen • Indlægge elementer der tvinger til at reflektere over opgaveløsningen

33. Eksempel på forebyggelse ”Time Out” • Sikre korrekt • patient • sted • procedure • implantat/protese • billeddokumentation

34. Regelbaserede handlinger • Kører efter faste skemaer og regler • Personen anvender bevidst tidligere erfaring men skal huske og koncentrere sig om opgaven, som ikke er daglig rutine • Forholdsvis sikkertniveau at • løse opgaver på

35. Forebyggelse af regelbaserede fejl • Fejl kun mulige at lære af, hvis de gøres til genstand for refleksion og således bliver gjort bevidste

36. Vidensbaserede handlinger • Der kan ikke anvendes en kendt løsning, så løsning udarbejdes på stedet • Handlinger er baseret på aktive vurderinger og beslutninger • Langsomme bevidste processer • Usikkert niveau at løse opgaver på

37. Forebyggelse afvidensbaserede fejl • Simulation – supervision – træning - uddannelse • Brug af procedurer og retningslinier

38. Human Factors Management • Handler om menneskets samspil med 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation

39. ”Human beings make mistakes because the systems, tasks and procesesses they work in are poorly designed”Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

40. 1. Design af apparatur og udstyr

41. Handlingsplan • Minimerer mulighed for misforståelser og forvekslinger • Stil krav til design af udstyr og emballage!

42. 2. Procedurer og retningslinier

43. Handlingsplan • Standardiserede arbejdsprocesser med så få trin som muligt • Kliniske retningslinjer

44. Eksempel på sikkerhed ved kejsersnit • ACTION CARD • Rødt: 15 minutter til at få barnet ud • Gult: 30 minutter til at få barnet ud • Grønt: Efter aftale, men der må bruges mere end 30 minutter

45. 3. Andre mennesker • Teamarbejde og kommunikation

46. Handlingsplan • Kommuniker løbende din forståelse af situationen • Klar kompetencefordeling i teams

47. Team - kommunikation ...når en person dominerer

48. Hvad kan man gøre for at forbedre sikkerheden i relation til denne problemstilling?

49. Individuelsituationsbevidsthed

50. Individuelsituationsbevidsthed Mentale modeller Mentalt billede opdateret Mentalt billede fremtid Nuværende billede Fremtids- billede Tidligere erfaring Aktuel information