1 / 23

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 2

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 2. Agenda. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? Kan menneskelige fejl undgås? Årsag til fejl Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser

yeva
Download Presentation

Patientsikkerhed og den menneskelige faktor Drejebog 2

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Patientsikkerhed og den menneskelige faktorDrejebog 2

  2. Agenda • Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Kan menneskelige fejl undgås? • Årsag til fejl • Rutinebaserede-, regelbaserede- og vidensbaserede handlinger • Human Factors Management – design af sikre arbejdspladser • Tips til succesfulde beslutninger

  3. Human Factor– den menneskelige faktor • Tænkningen stammer fra luftfarten og den nukleare og petrokemiske industri • Er universel overalt hvor mennesker deltager i arbejdsprocesser • Handler om mennesker i deres arbejds-miljø – specielt i komplekse systemer

  4. Hvorfor fokus på den menneskelige faktor? • Menneskelige fejl er stort set involveret i alle ulykker • (Helmreich 2002)

  5. FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF MANY YEARS

  6. Eksempel på sikkerhed i transportsektoren Større sikkerhed Større sikkerhed

  7. Design af udstyr

  8. Forskelligt gasudtag på to fødestuer i samme afdeling

  9. Medicinering Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater

  10. Tbl. Panodil Tbl. Corodil Tbl. Hexabutin Tbl. Plendil Tbl. Cardil Tbl. Hexoptin Kommunikation Enslydende og ens udseende navne præparat øger risikoen for menneskelig fejlhandling Forveksling af præparater

  11. Paris • in the • the spring

  12. Kan menneskelige fejl undgås? • To syn på menneskelige fejl • Det individorienterede • Det systemorienterede

  13. Reasons svejtserostmodel – om årsager til ulykker Aktive fejl Hændelser Latente fejl Skade

  14. Forebyggelse af aktiveog latente fejl Hændelser Sikkerhedsbarrierer

  15. Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Kommunikation Barrierer mod fejl Kompetence Procedurer og retningslinier Arbejdstilrettelæggelse Apparatur og udstyr Menneskets samspil med miljøet

  16. Præstationsrelaterede fejl • Rutinebaserede ”Svipsere” (slipses & lapses) Fejl • Regelbaserede • Fejltagelser (mistakes) • Vidensbaserede • Fejltagelser (mistakes) (Reason 2002)

  17. Human Factors Management • Handler om menneskets samspil med 1. Design af apparatur og udstyr 2. Procedurer og retningslinier 3. Andre mennesker – kommunikation

  18. 1. Design af apparatur og udstyr

  19. 2. Procedurer og retningslinier

  20. 3. Andre mennesker • Teamarbejde og kommunikation

  21. Generelle tips tilsuccesfulde beslutninger • Antag at du har tid • Tid brugt på diagnose er sjældent spildt • At rådføre sig er IKKE et svaghedstegn • Beslutninger skal altid vurderes • At ændre en beslutning er IKKE ubeslutsomhed • Spring ikke for hurtigt til konklusioner

  22. ”Den bedste er ikke fejlfri men forberedt” James Reason(Air Safety Week, vol 13, no. 20)

  23. Dansk Selskab for Patientsikkerhed www.patientsikkerhed.dk www.trygpatient.dk

More Related