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ELECTROCARDIOLOGIA 2009 CONTROVERSIAS ACTUALES

ELECTROCARDIOLOGIA 2009 CONTROVERSIAS ACTUALES. TERAPIA DE RESINCRONIZACION. Dr. Juan Valiente Mustelier Departamento Ecocardiografia ICCCV Noviembre 2009. Controversias y problemas sin resolver. Mejor método para estimar disincronía Estudio PROSPECT QRS ancho vs Estrecho RethinQ

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ELECTROCARDIOLOGIA 2009 CONTROVERSIAS ACTUALES

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  1. ELECTROCARDIOLOGIA 2009 CONTROVERSIAS ACTUALES TERAPIA DE RESINCRONIZACION Dr. Juan Valiente Mustelier Departamento Ecocardiografia ICCCV Noviembre 2009

  2. Controversias y problemas sin resolver Mejor método para estimar disincronía Estudio PROSPECT QRS ancho vs Estrecho RethinQ BCRIHH vs BCRDHH CF I-II vs II-IV a propósito del MADIT –CRT y REVERSE No respondedores Reserva contráctil vs Carga total de escara Estudio LODO Lugar de estimulación, único, doble, triple….. Estudio TRIP-HF Es cuestionable el valor de corte de la FEVI para TRC Fibrilación Auricular e ICC ¿ que hacer? Estudio PAVEN La TRC como primera indicacion para pacientes con Bradicardia TRC y Falla cardiaca diastólica Optimización AV y VV Intuitiva vs Ecocardiografica

  3. ¿Se indica TRC a todos los pacientes que la requieren? A propósito de las Guías Prácticas ¿Deben ser modificadas?

  4. A- TRC-P B- TRC-D A- TRC-P B- TRC-D A B C C B C Vardas et al EHJ 2007 Dickstein et al EHJ 2008 Epstein et al Circulation 2008

  5. MADIT-CRT 34%

  6. Declaración del Consenso de Experto de la Sociedad Americana de Ecocardiografia Conclusión Gorcsan III et al, JASE March 2008

  7. CONCLUSION : Los parámetros ecocardiograficos de disincronía carecen de utilidad para predecir respuesta a la TRC PROSPECT (Predictors of Response to CRT) 2003 Estudio prospectivo, multicentrico, no aleatorizado ICC FEVI < 35% QRS > 130 ms CF III- IV NYHA OPTIMO TTO 12 criterios ECO GE, Philips, Siemens 426 pacientes 53 países 3 continentes Respondedor:Mejoría en la CF ↓ VSF VI un 15% REGRESANDO A LA TORRE DE BABEL • PREDICTORES DE RESPUESTA CLINICA • IVMD • MEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICO • PERIODO PRE-EYECTIVO AORTICO • PREDICTORES DE REMODELADO REVERSO * • IVMD ( Disincronía interventricular) • MEJORIA DEL TIEMPO DIASTOLICO Disincronía AV • RETARDO SEPTAL-POSTERIOR (DisincroniaIntra Ventricular) Thomas H. Marwick, MBBS, PhDCirculation. 2008;117:2573-2576 Eugene S. Chung Circulation. 2008;117:2608-2616.) * P <0.0005

  8. DECEPCION Y ESPERANZA EN EL USO DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRC ENSEÑANZAS DEL PROSPECT • FALTA DE REPORTES NEGATIVOS DE LOS PEQUEÑOS ESTUDIOS PREVIOS. ( TRIUNFALISMO EN LOS REPORTES) • 2. EXISTENCIA DE OTRAS POSIBLES CAUSAS DE NO RESPUESTA NO RELACIONADAS CON EL GRADO DE DISINCRONIA, NI DE LA DISFUNCION VENTRICULAR. • 3. NO UTILIZACION EN EL MISMO DE TECNICAS DE ECO MENOS DEPENDIENTES DEL OBSERVADOR ( 3D ECO, STRAIN 2D , VVI, IFE, ECT) • 4. LIMITACION IMPORTANTE ES SU DISEÑO Y SU OBJETIVO FUE EVALUAR EL VALOR PREDICTIVO DEL ECO Y NO EL IMPACTO CLINICO DE LOS MISMOS.

  9. LIMITACIONES DEL PROSPECT - Muchos de los parámetros se asociaron significativamente con la mejora clínica y remodelado a los 6 meses. -Se ignoro la curva de aprendizaje en la valoración de Disincronía -Se comenzó en el 2003 cuando no había gran experienciaen el uso del DTI - La habilidad para procesamiento off line en los corelaboratoryno fue determinada previo al estudio. -Se utilizaron equipos de ultrasónicos de diferentes posibilidades -No se estimó a priori la variabilidad inter e intraobservador( 4-5%) -Elevado número de imágenes suboptimas que permitió evaluar el remodelado en solo el 67% y la Ts-SD en el 39% Yu, CM a; Bax, J b; Gorcsan, J III c Current Opin Cardiol 2009

  10. Nuevas técnicas en el estudio de la DISINCRONIA Strain 2D o Speckel tracking Vectoecocardiografia Ecocardiografia 3D Imagen de Sincronización Tisular Imagen de Fase en Ecocardiografia

  11. ¿Pueden los pacientes con QRS estrecho beneficiarse con la TRC al igual que los ptes con QRS ancho? RethinQ ECHO-CRT

  12. ¿Es la anchura del QRS un criterio optimo para evaluar Disincronía? • El 51% de los ₧ con ICC y QRS menor de 120 ms muestran • disincronía mecánica. • El 20 % de los ₧ con ICC y QRS mayor de 150 ms no tienen • disincronía mecánica. • La anchura del QRS tiene una débil correlación con la Asincrónica • Intraventriclar. • El 30% de ellos no responden adecuadamente a la TRC Yu et al Heart 2003, 89:54-60

  13. QRS ancho vs Estrecho Bax, J. et al J Am Coll Cardiol, 2006; 48:2243-2250 RethinQ - Ensayo clínico aleatorizado comparó DAI vs TRC-D en 171 ptes CF III NYHA y Disincronía por ECO y QRS estrecho < 120 ms, FEVI < 35 % - Hubo solo diferencias en la mejoría de la CF en el grupo de QRS estrecho - No hubo cambios en la QoL, test de la caminata, FEVI , VSF. Consumo de O2 Beshai JF N Engl J Med 2007

  14. CO ↑ 25 % p < ,005 WS VI ↑ 26 % p < ,005 dP/dT ↑ 10% p < ,005 Restricción Externa ( desapareció) Conclusión: La TRC en Ptes con QRS < 120 msg y sin disincronía mecánica resulto en un mejoramiento a corto plazo de variables hemodinámicas y restricción externa. Williams L et al Circulation Octubre 2009;120:1687-1694.)

  15. El dilema de los NO RESPONDEDORES De la respuesta clínica a la Ecocardiografica RESPUESTA CLINICA VS ECOCARDIOGRAFICA

  16. Evaluación de la respuesta a la TRC 1 mes de TRC 6 meses de TRC 30% no responden a la TRC

  17. Evaluación de la respuesta a la TRC por Ecocardiografia • Respondedores negativos Incremento VTS • No respondedores Reducción VTS 0 a 14 % • Respondedores Reducción VTS 14 a 29% • Superrespondedores Reducción VTS ≥ 30% Ypenburg C MD et al JACC Vol. 53, No. 6, 2009 February 10:483–90

  18. Pronostico a largo plazo después de TRC relacionado con la extensión del Remodelado Ypenburg C MD et al JACC Vol. 53, No. 6, 2009 February 10:483–90

  19. ¿ QUE ELEMENTOS PODRIAN SER RESPONSABLES DE LA NO RESPUESTA A LA TRC? • ESCASA DISINCRONIA PREIMPLANTE • COLOCACION DEL ELECTRODO FUERA DEL AREA • DE MAYOR RETARDO • CARGA TOTAL DE ESCARAS ( Reserva contráctil)

  20. Estudio de reserva contráctil predice Respuesta a la TRC Ecocardiografia de Esfuerzo • Predictor independiente de respuesta a TRC • Incrementos de FEVI de > 7 % • Incrementos del Strain 2D local > 2 % • Sensibilidad 92% • Especificidad 73% • AUC 0,89 Moonen M et al Cardiovasc Ultrasound. 2008; 6: 65 Efficacy of LOw-doseDObutamineStress-Echocardiography to predictCardiac Resynchronization Therapy Response (LODO-CRT) 24 centros Italianos , 270 ₧ , seguimiento 12 meses EE bajas dosis Reserva contráctil, incremento en 5 unidades la FEVI Se comparó con parámetros ECO de Disincronía Presencia de RC preimplante Predictor independiente de Respuesta a la TRC Gasparini M. AHJ 2008 Vol 156-4

  21. ¿Es importante donde se colocan los electrodo, uno dos, tres …… ? A PROPOSITO DE LOS ESTUDIOS TRIP Y INCREMENTAL TRIP-HF(Triple Resynchronization In Paced Heart FailurePatients) Auricchio A, J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1463-1465

  22. Posicionamiento del electrodo en VI USUAL VS GUIADO POR ECO ESTUDIO INCREMENTAL Investigating Nonresponse to Cardiac Resynchronization Therapy En pacientes con etiología no isquémica posicionar el electrodo puede hacerse en la pared postero-lateral . Sin embargo cuando la etiología es Isquémica debe ser guiada por ECOCARDIOGRAFIA Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.

  23. ¿Quien debe recibir TRC? Porque el valor de corte de la FEVI debe ser < de 35% SUBESTUDIO DEL PROSPECT

  24. Clinical composite score and LVESV, rates of response to CRT (% of patients) at six months by LVEF group Chung ES, et al. Heart Failure Society of America 2009 Scientific Meeting; September 14, 2009: Boston, MA.

  25. ICC y FA para TRC . Papel de la ablación del nodo AV

  26. Proarritmia en TRC • Irritabilidad producida por el electrodo • Fallos de detección con estimulación en zonas vulnerables • Fallos de estimulación • Estimulación biventricular: • 1-. Prolongación y dispersión del QT • 2-. 2 frentes de activación en escaras y mayor probabilidad de bloqueo • unidireccional y facilitación de la reentrada • Daño físico del sistema Con el implante de DAIs además de lo anterior: • Doble sensado anormal (QRS – T) • Terapias antitaquicárdicas o descargas inapropiadas…….

  27. Problemas por resolver - La TRC como primera indicacion para pacientes con Bradicardia. - TRC y Falla cardiaca diastólica - BCRD - Edad avanzada - Implantación endocavitaria o epicardica

  28. Parábola de riesgo beneficio o ventana optima de tratamiento Cleland et al JACC 2009 Vol. 53, No. 7 February 17 :608–11

  29. Muchas Gracias

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