Ändra till startrubrik

1. Ändra till startrubrik Sekretess och dokumentation Utvecklingsdag för rehabiliteringskoordinatorer 130919 Ulf Svensson, chefläkare

2. Lagar som styr • Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) • Patientdatalagen (PdL) • Patientsäkerhetslagen • Offentlighets och sekretesslag (OSL)

3. Lagarnas syfte • Lagarna inom hälso- och sjukvården finns för att patienten ska känna trygghet och förtroende i kontakter med hälso- och sjukvården.

4. Hälso- och sjukvårdslagen • Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är en ramlag som innehåller grundläggande regler för all hälso- och sjukvård.

5. Patientdatalagen • Patientdatalagen (2008:355) har till syfte att öka patientsäkerheten och skydda känsliga uppgifter. • I patientdatalagen finns bestämmelser om vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samt • bestämmelser om skyldigheten att föra patientjournal.

6. Patientsäkerhetslagen • Patientsäkerhetslagen (2010:659) har till syfte att göra vården säkrare och göra det lättare för patienten att anmäla felbehandling. • Enligt patientsäkerhetslagen flyttas ansvaret för att pröva klagomål från patienter från Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

7. PdL, Skyldigheten att föra patientjournal • Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. • En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter

8. PdL. Syftet med att föra en patientjournal • är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. • En patientjournal är även en informationskälla för • patienten • uppföljning och utveckling av verksamheten, • tillsyn och rättsliga krav, • uppgiftsskyldighet enligt lag, samt • forskning.

9. PdL.Skyldighet att föra en patientjournal. • Den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke • den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut eller som utförs som biträde åt legitimerad yrkesutövare, • den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården.

10. Ansvar för uppgifter i en patientjournal • Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.

11. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en godoch säker vård av patienten. • uppgift om patientens identitet, • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, • uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och • uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning.

12. PdL • Uppgifter som ska antecknas ska föras in i journalen så snart som möjligt. • En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som ansvarar för uppgiften.

13. 2: 4 2p PdL • personuppgifter får behandlas inom hälso- och sjukvården • om det behövs för administration som rör patienter och • som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall.

14. 4:1 PdL • Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

15. 4:2 PdL • En vårdgivare ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till sådana uppgifter om patienter som förs helt eller delvis automatiserat. • Sådan behörighet ska begränsas till vad som behövs för att den enskilde ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården.

16. 4:3 PdL, Loggranskning • En vårdgivare ska se till att åtkomst till sådana uppgifter om patienter som förs helt eller delvis automatiserat dokumenteras och kan kontrolleras. • Vårdgivare ska göra systematiska och återkommande kontroller av om någon obehörigen kommer åt sådana uppgifter.

17. Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) • I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) finns regler om tystnadsplikt och sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården.

18. Sekretess gäller enligt 25:1 OSL • inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, • om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. • Av 3:1 OSL framgår att sekretessen innebär ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt.

19. Ändra till startrubrik Rehabiliteringskoordinator och sekretess

20. Kvalitet i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen • Verksamhetschefen ansvarar för kvalitet och patientsäkerhet. • Kvalitetssäkring där man inte går in i individärendet är inte en vårdkontakt. • Rehabiliteringskoordinatorn omfattas av logg-kontroller

21. Inre sekretess • Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av • annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

22. Vårdkontakt-individärenden • Aktuella patienter informeras om rehabiliteringskoordinatorn och dennes roll. • Rehabiliteringskoordinatorn skall ha en roll i ärendet • Samtycke skriftligt vid kontakt med andra myndigheter • FK har rätt att få information för att fatta beslut om ersättning • Läkaren avgör vilken information som lämnas ut till FK. • Vid information från andra myndigheter-dokumentera det som är relevant för vårdcentralens handläggning.

23. Exempel • Då rehabiliteringskoordinatorn har en roll i ärendet skall denne ha tillgång till journalen. • Koordinatorn dokumenterar i journalen.

27. Ändra till startrubrik Frågor

28. Det måste vara möjligt at gå igenom sjukskrivna patienter med respektive läkare utifrån sammanställningarna i Rave.

29. Om RK föreslår en rehabiliteringsåtgärd men som avfärdas av läkaren, kan då RK dokumentera, i patientens journal, sina försök att få till stånd en aktiv åtgärd? Ok? Sker ibland för att RK vill ha ryggen fri.

30. Då stafettläkare avslutar sin tjänstgöring på VC bör RK ha som rutin att gå igenom stafettläkarens sjukskrivna patienter och säkra att sjukskrivningarna följs upp inför en ev förlängninng - är det ok?