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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA E GENÉTICA DISCIPLINA DE GENÉTICA Camila Testoni Cannato Claudia Fernanda Beserra Claudia Teixeira Santos Danilo Andriatti Paulo Renato Oliveira Rossi Wesley Tsai. HISTÓRICO.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA E GENÉTICA DISCIPLINA DE GENÉTICA Camila Testoni Cannato Claudia Fernanda Beserra Claudia Teixeira Santos Danilo Andriatti Paulo Renato Oliveira Rossi Wesley Tsai
HISTÓRICO Séc. XIX : VELPEAU e JH BENNET RUDOLF VIRCHOW ERLICH e EBSTEIN Séc. XX: NEUMANN NAEGELI MOSLER 1865: sais de arsênico 1927: radioterapia + sais de arsênico 1940: agentes alquilantes, antibioticos, antimetabólitos 1970: estudos citoquímicos 1975: uso de fatores de crescimento como adjuvantes 1980: ESTUDOS CITOGÊNICOS E MOLECULARES 1980: transplantes de medula óssea 1998-2006: STI450, interferon, anticorpos monoclonais 2000: Vacinas, Terapias genicas?
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) definição • “Doença neoplásica resultante da mutação somática do clone precursor linfóide, que pode ocorrer em diferentes pontos do seu amadurecimento.”* • Grupo heterogêneo de de doenças • Diversidade clínica • Variação prognóstica • Diagnóstico: presença de 20% ou mais de células blásticas linfóides na medula óssea *Oncologia para a Graduação
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) epidemiologia Neoplasia mais frequente em crianças EUA: 23% de todos os cânceres em menores de 15 anos. Mais comuns no sexo masculino, da etnia branca, com um pico de ocorrência entre 2 e 5 anos Brasil (INCA): Mortalidade no sexo masculino: 2,43 – 8,86 / 100.000 habitantes/ano Mortalidade no sexo feminino: 1,67 – 6,65 / 100.000 habitantes/ano
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) aspecto clínico Infiltração da doença – velocidade de aparecimento dos sintomas Eritropoiese, leucopoiese, trombocitopoiese Gerais: anemia, fraqueza, cansaço, palpitações e palidez Menos frequentes: redução do número de plaquetas dando gengivorragia, epistaxe, petéquias e equimoses Febre (liberação de substâncias pirógenas)
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) aspecto clínico Dores ósseas e articulares: infiltração do periósteo (mais comum em crianças) Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) aspectos laboratoriais Hemograma: muito importante! Diminuição de eritrócitos, neutrófilos e plaquetas Desidrogenase láctica: elevação Ácido úrico: elevação Checagem de líquido cerebrospinal: avaliação do acometimento do SNC
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) aspectos laboratoriais
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) aspectos laboratoriais
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) relação com síndromes genéticas Maior risco de desenvolver LLA: pacientes com Síndrome de Down e de Bloom, anemia de Fanconi, neurofibromatose, ataxia teleangiectásica e mutações no gene p53
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação geral - linfoblasto L1: linfoblastos homogêneos, pequeno tamanho, citoplasma escasso e azurófilo. Mais frequente na LLA em crianças. L2: grandes, morfologicamente heterogêneos, citoplasma abundante. Mais frequente em LLA em adultos. L3: guardam relação morfológica e imunofenotípica com os blastos encontrados no linfoma de Burkitt.
Linfoblasto em sangue periférico L1 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação geral - linfoblasto
L2 L3 LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação geral - linfoblasto
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação imunofenotípica técnicas imunológicas • Uso de anticorpos para marcadores de alta sensibilidade e especificidade para diferenciação de: • Linhagem B: CD19 / CD79A • Linhagem T: CD7 / CD3 • Linhagem mielóide: CD13 ou CD33 / mieloperoxidase • 80% Fenótipo B • 30% das mielóides coexistem marcadores para linfócitos B
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação imunofenotípica técnicas imunológicas Importância da diferenciação: reconhecimento da leucemia tipo B madura – tratamento diferenciado Tipo B madura expressa marcadores de superfície para imunoglobulina Tipo T: 20%, princ. adultos jovens
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) classificação imunofenotípica técnicas imunológicas *Slg: imunoglobulina de superfície
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) anormalidades cromossômicas Mais da metade dos pacientes têm alterações cromossômicas Bom prognóstico: hiperdiploidia (com mais de 50 cromossomos); translocação entre 8 e 14. Mau prognóstico: cromossomo Filadélfia (translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomos 9 e 22) – proteína com 190kDa.
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) anormalidades cromossômicas
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) translocação
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) cromossomo Filadélfia
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) tratamento Criança: 80% de remissão; adulto: 40% de remissão Indução da remissão Profilaxia do SNC (quimioterapia/radioterapia) Manutenção da remissão Tratamento de suporte e de profilaxia
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) Grupo heterogêneo de doenças originadas a partir de linfócitos maduros que se acumulam progressivamente na medula óssea, no sangue periférico e nos gânglios. Etiologia: desconhecida. Incidência: a mais comum entre as dos adultos (1º sintomas geralmente entre 55 e 65 anos de idade). 2 vezes mais comum em homens. Patogênese: antígenos de linhagem B – co-expressão de CD5.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) aspectos clínicos Pode ser assintomático: diagnosticado por hemograma de rotina – aumento absoluto de linfócitos. Pode ter linfonodomegalia indolor. Oligossintomático: sintomas de anemia (tontura, dispnéia ao esforço e canseira) e linfonodomegalia. Pode aparecer esplenomegalia e hepatomegalia.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) aspectos laboratoriais • Diagnóstico: contagem absoluta de linfócitos > 5x103/mm3 no sangue periférico. • Biópsia de medula: • Estágios iniciais: padrão intersticial de infiltração • Estágios avançados: infiltração difusa e extensa. • Marcadores celulares muito característicos: marcadores de linfócitos B (CD19, CD20) com co-expressão de CD5 (marcador de linfócito T).
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) aspectos laboratoriais Pelo baixo índice mitótico apresentado pelas células, o estudo citogenético é bastante prejudicado, por haver poucas célular em metáfase. Técnicas melhores empregadas são as de hibridização in situ (FISH). Características genéticas: alterações cromossômicas em 50% dos casos, sendo a mais comum a trissomia do 12, e acometimento do 13 e do 14.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) aspectos laboratoriais Características clínicas e laboratoriais mais frequentes na LLC (pacientes acima dos 55 anos de idade):
Linfócitos circulantes de aspecto maduro Infiltração medular linfóide LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) aspectos laboratoriais
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA (LLC) tratamento Considerada uma doença incurável. O tratamento é considerado prejudicial para pacientes assintomáticos. O tratamento é feito em estágios mais avançados da doença ou na presença de sintomas que comprometam a qualidade de vida do paciente. Uma resposta completa ao tratamento seria a manutenção, por pelo menos dois meses, de contagens celulares em valor normal.
LEUCEMIA MIELOIDE Proliferação neoplásica (autônoma, descontrolada) das células progenitoras Mieloides .
LEUCEMIA MIELOIDE classificação Limite da porcentagem de blastos entre LMA e LMC > 30% • Agudas = proliferação massiva de células imaturas (mieloblastos), evolução rápida; • Crônicas = existe maturação dos elementos mieloides, evolução mais prolongada.
>30% mieloblastos na MO (20% OMS); Ocorre mais frequentemente em adultos; Acima de 45 anos (90-95% total leucemias agudas); 20% das leucemias agudas na infância; LMA primária e secundária. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) manifestações crônicas Proliferação excessiva de células blásticas Hematopoese Prejudicada Fadiga Anemia; Infecções Granulocitopenia; Sangramentos Trombocitopenia.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) diagnóstico Palidez; Febre; Esplenomegalia; Sinais de trombocitopenia: Exame Físico Sangramentos Gengivais Epistaxe Petéquias Equimoses
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise laboratorial Hemograma alterado; Solicitação de mielograma (>30% mieloblastos); Análise morfológica e citoquímica mieloblastos; Imunofenotipagem; Análise citogenética.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise morfológica e citoquímica dos mieloblastos LMA M1: Blastos sem maturação, com poucos grânulos e presença de Bastão de Auer. Muitas vezes requer citoquímica para visualizar o Bastão de Auer LMA M2: Blastos com maturação granulocítica, citoplasma mais abundante e grânulos facilmente identificáveis. Citoquímica positiva para peroxidase: coloração de grânulos e bastão de Auer
Classificação FAB– Aspectos morfológicos e citoquímicos
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) imunofenotipagem Anticorpos X Antígenos linfocitários; Caracterização tipos de células.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética • Anomalias citogenéticas recorrentes: • LMA com t (8;21) ; • LMA com inv (16) ou t (16;16); • LMA com t (15; 17); • LMA com anomalias (11 q 23). Permite conhecer a alteração genética de alguns grupos de LMA.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética - t(8;21) • Uma das mais comuns alterações; • t(8;21) (q22;q22) • Encontrada em 5-12% das LMAs; • Em 1/3 dos casos M2 da classificação FAB (French-American-British); • LMA M2 com t(8;21) é mais comum em crianças; • Outras alterações cromossômicas associadas(CD56 e del 9q pior prognóstico); • Resposta favorável à quimioterapia.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética - t(8;21) • Marcadores imunológicos: expressão frequente de CD13, CD33 . • Genes: AML (21q22) e ETO (8q22); • Gene de Fusão: AML1-ETO. • Oncogênese: • Provável alteração regulação transcricional / AML1 (fator transcrição envolvido na diferenciação da célula progenitora hematopoiética).
Bandeamento G LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética - t(8;21) FISH Genes: ETO AML1
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – t(15;17) • t(15;17)(q22;q21) e variantes; • Forte associação com LMA M3 (Promielocítica); • 5-8 % LMAs; • Ocorre em qualquer faixa etária; • Associada à CIVD; • Bom Prognóstico (terapia com o ácido transretinóico - ATRA). Queda morbidade ( CIVD).
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – t(15;17) • Marcadores imunológicos: positividade para CD13 e CD33; CD34, HLA-DR e CD14 são negativos. • Estudo imunofenotípico não habitual (CD13+, CD34- e HLA-DR-) deve-se pesquisar a t(11;17). • Genes: PML (15q22) e RARa (17q12-21); • Gene de Fusão: PML/RARa. • Oncogênese: Inibição via retinóides bloqueio diferenciação mielóide desregulação ciclo vantagem proliferativa transformação neoplásica.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – t(15;17) t(15;17)(q22;q21)
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – inv(16) ou t(16;16) • inv(16) (p13q22) ou t(16;16) (p13;q22); • Forte associação com LMA M4 Eo; • 10-12 % LMAs; • Associado a componente eosinofílico anormal; • Acomete mais indivíduos jovens; • Prognóstico relativamente favorável.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – inv(16) ou t(16;16) • Imunofenotipagem:positiva para CD13 , CD33, CD14, CD15 e CD11b. Caracteristicamente, há expressão anômala do antígeno de linhagem linfóide CD2. • Genes:CBFbeta (16q22) e MYH11 (16p13); • Inv(16) e t(16;16) produzem o Gene de Fusão:CBFbeta/MYH11. • Oncogênese: proteína de fusão CBFbeta/MYH11 compete com o CBFbeta pelo seu dímero (CBFalfa), inativando o fator de transcrição CBF-alfa/beta (expressão genes como GM-CSF).
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética – inv(16) ou t(16;16)
Forte associação entre deleções e translocações envolvendo 11q23 e LMA M5; Alta frequencia de aberração em 11q23 : LMA em lactentes (50 % casos); LMA secundária (tratamento prévio com inibidores da topoisomerase); Prognóstico desfavorável; Mais frequentes: t(9;11)(p21;q23) e t(11;19)(q23;p13.1); Marcadores : CD14, 11b,15; Oncogênese variada. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) análise citogenética alterações em 11q23 gene MLL
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) tratamento Indução (QT) Consolidação (QT idêntica) Intensificação (QT altas doses) Transplante Consolidação